放射性肠炎诱发及加重因素探究△

朱潇雨，高晋生，王晞星

山西省中医药研究院，太原 030012

放射性肠炎常发生于宫颈癌、直肠癌等盆腹腔肿瘤的放射治疗之后，按照发病部位可分为放射性小肠炎、放射性结肠炎和放射性直肠炎，临床以放射性直肠炎较为多见。轻度的放射性肠炎常可自愈，但病程长于3个月可转为慢性放射性肠炎，治疗较为棘手。放射性肠炎发病机制复杂，且尚未完全明确。严重的放射性肠炎的发生率差异较大，而照射总剂量＞50 Gy的患者发生率较高[1]。由于放射性肠炎的发病率较高，特别是接受盆腔放射治疗后，几乎所有患者均会出现排便异常的表现，而这种表现常为放射线肠炎的前驱症状，因此，除放射线以外的诱发或加重因素在临床中考虑较少。随着对放射性肠炎认识的不断深入，其缓解和加重因素对放射性肠炎分级治疗影响较大，本文将可能的放射性肠炎的缓解及加重因素简单总结为损害因素、防御因素和其他因素，综述如下。

1 损害因素

放射性肠炎可损伤黏膜、腺体、细胞及各种微小血管等，部分可由放射线直接损伤，但坏死的细胞、组织又可引起新的损伤，因此，造成放射性肠炎的损害因素较为复杂。本文从物理因素、生物因素和化学因素3个方面对放射性肠炎的损害因素进行阐述。

放疗剂量是物理因素中最主要的损害因素。放射剂量与放射性肠炎的疾病进展密切相关，在盆腹腔肿瘤的放射治疗中，病灶之外的放射线散射到肠道的越多，放射性肠炎的发病率越高。研究显示，若用大网膜或子宫遮挡受辐射的肠道，降低肠道所接受的放疗剂量，可降低放射性肠炎的发病率[2]。放疗联合化疗可协同进行抗肿瘤治疗，但也增加了对正常组织的损伤作用，研究显示，放疗可作用于细胞复制过程，同步化疗则可以降低放射性肠炎的发病阈值，放疗联合化疗可发挥协同损伤作用[3]。肿瘤患者合并的慢性疾病在抗肿瘤治疗中常不受重视，但《中国放射性直肠炎诊治专家共识（2018版）》[4]指出，高血压和糖尿病等慢性疾病易导致放射性肠炎，这主要是因为这些慢性疾病可损害微小血管，造成供血不足，导致肠道细胞受损，再加上放射线的强烈刺激，较容易发病。

胃溃疡、肠息肉的治疗有可能诱发癌变，放射性肠炎作为一种消化道疾病，与其他消化道疾病有一定的共性。研究发现，腹部手术和盆腔炎症是慢性放射性肠炎的危险因素，这可能与组织损伤后再生组织的脆弱性有关[5]。生物因素也与放射性肠炎密切相关，肠道菌群紊乱也可能导致结肠癌，研究显示，受辐射小鼠伴发的肠道炎性反应与以大肠杆菌异常增多为特点的肠道菌群失调相关[6]。导致放射性肠炎的化学因素包括血清和消化液中的化学物质。王放等[7]等研究发现，降低体内尿酸水平可降低直肠受到的辐射损伤，但具体的作用机制尚不明确。Mulholland等[8]研究认为，肠道接受放射线照射后比较脆弱，对原来肠道中正常消化液的耐受性降低，胆汁和胰腺的分泌物均可诱发急性放射性肠炎，因此，放疗前的身体准备与放疗时准确定位对避免放射性肠炎的发生十分重要。

2 防御因素

在无法避免放射治疗的情况下，增强防御因素有利于降低放射性肠炎的发病率。韦燕梅等[9]研究显示，活性氮自由基中的炎性因子一氧化氮（nitric oxide，NO）在胃肠道生理及病理变化过程中具有维持胃肠道完整性的作用，而放疗抑制了肠道一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的表达，明显降低NO含量，抑制肠道的屏障功能，从而加重了放射性肠炎。Houchen等[10]研究显示，抑制环氧化酶-1（cyclooxygenase-1，COX-1）或环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）的表达，可影响磷脂酰甘油（phosphatidyl glycerol，PG）的合成，从而加重放疗后肠道上皮细胞的损伤。此外，肠道上皮细胞属于放疗敏感细胞，放疗对肠道上皮细胞的杀伤力较大，可不同程度地抑制肠道上皮细胞的增殖，细胞会出现分裂增殖障碍，从而诱发肠系膜的急性病变[11]。蔡立勉和潘秀珍[12]研究显示，小肠、结肠的耐受剂量为45～65 Gy，直肠的耐受剂量为55～80 Gy，不同肠道放射性肠炎的发病阈值不同，但造成这种差异的原因尚不明确。部分细胞因子可保护肠道上皮细胞，Potten等[13]研究发现，角质细胞生长因子（keratinocyte growth factor，KGF）是成纤维细胞生长因子家族中的一员，可以促进上皮细胞的分化和增殖，提高肠道上皮干细胞的抗辐射能力，KGF分泌水平较低，可以促进放射性肠炎的发生。

敖睿和卢铀[14]研究显示，肠道传入神经元与免疫系统之间的相互作用可影响放射性肠炎的严重程度，切除小鼠的肠道感觉神经元，可以加重放射性肠炎的严重程度，但具体原因仍有待进一步的研究。间充质干细胞也是研究放射性肠炎的新兴方向，Wang等[15]研究显示，放疗前静脉注射脐带间充质干细胞可降低放射性直肠炎发病率，目前，类似的研究正在不断开展。

此外，与损害因素类似，部分化学与生物因素也能发挥保护肠道的作用，Tas等[16]研究显示，氨磷汀可以通过抑制细菌的生长，降低炎症性肠炎的发病率。鲍颖和徐细明[17]研究显示，胎盘多肽注射液对放射性肠炎具有明确的保护作用，这可能与有效减少放射性肠炎发生发展过程中的氧化应激水平和改善血管功能有关。孟继明等[18]研究认为，谷氨酰胺可以降低放射性肠炎的发病率，益生菌也可有效降低患者放疗期间的腹泻发生率，从而降低放射性肠炎的发病率[19-20]。

目前，关于中医药治疗放射性肠炎的研究较多，效果较好，但对于放射性肠炎的预防尚缺乏有力的循证医学证据。研究显示，中药内服联合灌肠能够有效预防放射性肠炎，耳穴压豆对于急性放射性肠炎也有预防作用[21]。顾景艳等[22]研究显示，保健体疗操联合足三里穴位按摩的患者急性放射性肠炎的发生率较低。目前，关于放射性肠炎防御因素的研究相对较多，除已知的水通道蛋白、血管内皮生长因子外，免疫细胞影响及干细胞保护也是预防放射性肠炎热门的研究方向；中医药治疗放射性肠炎的临床试验较多，疗效良好，但缺乏药理方面的高级别证据，需要进一步深入研究。

3 其他因素

目前，部分因素尚没有循证医学证据证明其对放射性肠炎潜在的有害或有利影响，但盆腔和腹部放疗患者若对三油酸酯、油酸、木糖、维生素B12和铁的吸收存在障碍，无论吸收这些物质的肠段是否受到照射，均可能有胃肠道动力异常和腹泻等症状，是导致放射性肠炎的可能因素[5]。体质在放射性肠炎的发病中也尤为重要，肥胖是放射性肠炎的保护因素，消瘦者因内脏下垂，可使小肠坠入盆腔，从而更易发生放射损伤，可能与肠道所受到直接放射剂量相关[23]。

4 小结与展望

放射性肠炎根本原因是放射线损伤，在损伤源无法改变的情况下，探究其诱发及加重因素有利于放射性肠炎的防治，诱发患者痛苦。本研究通过分析文献，将可能的诱发及加重因素简单总结为损害因素、防御因素和其他因素。但目前仍存在一些问题：①缺乏多中心大样本的循证医学证据；②部分因素的研究仍停留在临床阶段，实验学研究有待补充；③由于中医治疗理念的不同，多种治疗有效的方法不能大规模推广，且价格较高等[24-25]。中医药治疗放射性肠炎的重点在于有效成分的提取，可先进行动物实验，提取并拓展新药研发，最终回归于临床。因此，今后应进一步更加深入地对放射性肠炎进行循证学研究，明确放射性肠炎的诱发及加重因素，明确目前问题及发展方向，从而有效缓解放射性肠炎患者的痛苦。