低温等离子扁桃体切除术后出血的临床讨论

王媛媛赵飞鹏罗剑冯华君 许胜恩 吴跃军覃纲

1西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（四川泸州，646000）

扁桃体切除术是临床治疗慢性扁桃体炎和扁桃体过度肥大引起的小儿鼾症及成人OSAHS的重要手段。目前扁桃体手术采用了几种不同的技术和仪器，如单纯剥离圈套切除、单极和双极电凝、双极电剪刀、激光、显微双极电凝和各种射频消融特别是低温消融技术[1-2]。传统切除扁桃体的方法会引起术后出血、术后疼痛等问题，文献报道用等离子刀切除组织时对周围组织的损伤较电刀和电凝小[3]，与传统的手术相比，术中出血少、疼痛轻、复发率低、副损伤小[4]，但术后出血依然是低温等离子扁桃体切除术后较常见的并发症。本文采用回顾性分析的方法对535例低温等离子扁桃体切除术的患者进行研究，并对出血的原因和处理方法进行讨论，进而提出相应的预防措施，来力求减少患者术后出血的风险。

资料与方法

1 一般资料

本文收集了西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科2013年7月～2017年11月行低温等离子扁桃体切除术的患者535例，男性337例，女性198例，年龄3～66岁（平均26±3岁）。535例手术患者中，扁桃体肥大337例，慢性扁桃体炎151例，扁桃体新生物26例，OSAHS 21例，均排除女性月经期和妊娠、血液系统疾病及其他扁桃体切除禁忌证。

表1 低温等离子扁桃体切除术后出血相关因素

2 手术步骤

经口行气管插管静脉复合麻醉，气管导管固定于一侧口角；手术采用ENT CoblatorⅡ等离子系统治疗仪(Arthocare公司，美国)，用EIC4855-01号刀头操作，术者左手用艾力斯钳夹紧扁桃体，右手持等离子刀沿腭舌弓和扁桃体的黏膜交界处切开黏膜，暴露出扁桃体被膜，再沿被膜完整切除扁桃体，7档能量切割，术中对出血点换用凝血档进行止血，4档能量凝血，凝血时间约1～3s，对于出血点较大部位，可适当延长凝血时间。等离子刀头分离扁桃体时应紧邻被膜进行，避免扁桃体周围的血管和肌肉等组织被损伤，术中应反复检查创面，对出血点进行充分止血。

结果

本组535例行低温等离子扁桃体切除术患者中发生术后出血的有15例，发生率为2.8%，见表1。其中原发性出血（本组出血发生时间＜2h）1例，迟发性出血（本组平均出血发生时间为第8天）14例。观察15例患者出血侧及具体出血部位，4例为双侧扁桃体窝广泛渗血，11例为单侧出血，其中扁桃体窝下极出血有9例，扁桃体窝上极出血有2例。本组扁桃体术后出血部位中扁桃体下极出血比例较高。15例术后出血患者中，出血量在50ml内有9例，为小量出血；出血量在400ml内有4例，为中量出血；出血量超过400ml，伴有头晕、心慌甚至有休克表现的有2例，为大量出血，见表2。

表2 低温等离子扁桃体切除术后出血特点分析(例)

讨论

低温等离子手术由于低温且集消融、切割、冲洗、吸引及止血等功能于一体，具有微创、高效、安全易行的特点，在扁桃体、腺样体、下鼻甲、会厌囊肿等手术中取得了良好的效果，逐渐应用于肿瘤及其他疾病的治疗[6]。其工作原理是以NaCl等电解液为递质，用固定低频率电流形成等离子场，直接打断细胞间的分子键，在40～65℃时由于分子间的摩擦从而达到切割消融止血的目的。低温等离子技术以边切割边止血的方式应用于扁桃体切除术，而非钝性分离扁桃体，从而无需花太多的时间去压迫止血。即便如此，术后出血仍是其最常见也是最危险的并发症，通常发生在术后第7天假膜开始脱落至术后2周假膜完全脱离期间，出血量也从几毫升至几百毫升不等，严重者可导致失血休克和/或再次进入手术室全麻止血等严重后果，需引起临床高度重视。

1 术后出血的原因

①手术时机及适应证掌控不当：如有凝血功能异常、急性扁桃体炎症发作后不满2周、上呼吸道感染、处于月经期的女性患者等不宜施行手术；②操作医师的手术技能：初学者由于操作不娴熟容易导致手术创面损伤过大，如没有沿扁桃体被膜剥离、等离子刀头没有朝向扁桃体、凝血时错踩踏板等，这些错误操作都可能造成深层的肌肉及血管的损伤，导致术中出血增多，增加凝血时间及止血难度；③假膜脱落时间与迟发性出血的关系：术区创面上的假膜是蛋白质在40～65℃的热损伤下变性形成的一薄层保护层，能短时间保护创面不出血，但假膜脱落时，不稳定的创面会再次出血。本组14例迟发性出血平均出血发生时间为第8天，与假膜开始脱落时间相符。低温等离子切除扁桃体手术中采用7档能量切割、4档能量凝血，凝血时间约1～3s，对于出血点较大部位，可适当延长。但若凝血时间过长，可能导致假膜生成过厚，脱落时间延长，从而增加迟发性出血风险；④术后用力咳嗽或排便，进食不当（过早进食过硬及过热食物或者大口的吞食）均可能使假膜脱落出血。14例迟发性出血中1例患者因咽部异物感而频繁咳嗽导致出血，1例患者于晨起用力排便后出血，2例小于12岁的儿童患者，术后进食猪蹄后出现双侧扁桃体窝弥漫性渗血；⑤感染：本组14例迟发性出血患者中有5例存在手术创面的感染，表现为软腭和腭弓肿胀，创面假膜污秽，厚薄不均，其中有2例伴有发热、咳嗽等全身表现。Belloso等[7]研究后认为迟发性出血和感染有关，术后创面的疼痛使患者缺少适当的咽部肌肉运动从而造成扁桃体窝内堆积了大量的食物残渣，形成感染；⑥年龄：Tomkinson等[8]开展了一项前瞻性多中心观察研究，该研究通过分析17480例患者，证实患者年龄超过12岁，其发生术后出血的可能性要高出3倍。本组病例中，成人术后出血比例（4.8%，11/231）明显高于儿童（1.3%，4/304），与文献报道相符；⑦性别：另有研究显示[8-9]，术后出血的发生率中男性较女性高，另有研究[10-12]却显示性别与出血的发生无相关性。本文15例出血患者有12例男性，3例女性。

2 术后出血的处理

若发生术后出血，应尽快锁定出血部位。通常出血的血管多为走行于扁桃体周围的腭降动脉分支、腭升动脉分支、舌背动脉等。如扁桃体窝内有凝血块遮盖视野，需予以清除。①局部冰敷或含漱止血：冰袋置于患侧颈旁颌下颈动脉周围，并用含有肾上腺素的生理盐水漱口，少量出血可自止；②压迫止血或局部注射止血药物：利多卡因黏膜表面麻醉后用棉球压迫出血处至少5min，可反复压迫，必要时可加入适量肾上腺素局部注射以加强麻醉及止血效果；③缝扎止血：若看到明显出血点，在患者配合良好的情况下，可进行缝扎止血；④对于顽固性出血，由于出血多，视野模糊，再加之患者吞咽反射频繁，使止血操作难以进行，这时需行气管插管全麻下对出血点进行缝扎或电凝止血，并且随时做好气管切开准备，确保患者生命安全；⑤对于年龄小无法配合的患儿，应及时进行全麻下止血。另外在积极局部止血同时应予以全身应用止血药及抗生素预防感染，并予以补液、输血等对症支持治疗。本组迟发性出血14例患者中有7例到院时未再出血，故局部未做特殊处理；4例采用冰敷、含漱、压迫扁桃体窝出血点达到有效止血；有1例加用局部注射利多卡因止血；1例患者院外出血量大，到院时未发现活动性出血，但已有失血性休克等表现，予以输血；另1例患者到院时有大量出血，并伴有心慌、头晕、低体温等休克表现，立即予以局部注射止血药物、压迫扁桃体窝、冰敷等方法止血，并予以输血。原发性出血的1例为低温等离子右侧扁桃体及乳头状瘤切除术后扁桃体窝下极出血，经冰敷、局部压迫均不能有效止血，出血量较多，故在全麻下用双极电凝止血并进行扁桃体窝缝扎。上述术后出血患者住院期间均全身应用止血药物氨甲环酸或巴曲亭及抗生素抗感染治疗，且经上述处理后未再出血。

3 术后出血的预防

国外多中心临床研究报道[13]扁桃体切除术后出血的比例较低（0.8%，28/3495），但也有研究[14]发现扁桃体切除术后实际出血比例要比医院统计高的多，因此更好的预防扁桃体切除术后出血显得尤为重要；①术前向患者做好充分的解释，使其心理上放松，消除恐惧。②严格掌握手术适应证及禁忌证；③对于施术者，手术中应细致谨慎，动作轻巧，止血彻底。一定要使等离子刀头紧邻扁桃体被膜剥离，范围不宜过深、过广，且需完整切除扁桃体，不要遗留残体。本组病例中OSAHS术后出血比例（9.5%，2/21）＞扁桃体新生物（7.7%，2/26）＞慢性扁桃体炎（4.6%，7/151）＞扁桃体肥大（1.2%，4/337），在不同的手术中结合术后出血倾向，更应该个性化止血；④术后合理应用抗生素及止血药物，可以有效预防感染、出血；⑤术后嘱患者勿用力咳嗽及排便，勿过早进食过硬、过烫等食物，以免引起创面假膜脱落而出血。

综上所述，减少术后出血的关键是严格掌握手术时机、术中精确操作、术前及术后进行宣教及科学护理。尽管低温等离子扁桃体切除术有减少术中出血、保护黏膜、缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛等优势，但术后仍有出血的风险。因此，对于低温等离子扁桃体切除术后出血依旧要引起临床医生的重视。