美国家庭医生服务模式对我国的启示

潘思羽　褚昕宇

摘要：家庭医生制度是国家基层卫生服务体系的重要的组成部分，加强家庭医生服务的连续性、延展性、全面性是现代医学教育发展的必然趋势。我国的家庭医生发展较晚，家庭医生制度和人力资源培养、社区服务中心配置发展都还不完善，缺乏相关经验。文章通过对文献梳理总结比较美国同我国家庭医生发展历程、服务模式的服务特点;人员教育培训过程以及服务收费模式，启示我国家庭医生制度发展中应该树立“以患者为中心”的服务理念;完善我国家庭医生的培训体系，严格准入机制;规范社区首诊和双向转诊制度。

关键词：美国;家庭医生;服务模式

随着社会经济的快速发展和人口老龄化进程的加快，老年病、慢性病的患病人数不断增加，人们对卫生服务的需求也在不断提高，为解决卫生服务需求的及时性、连续性、经济性等问题，世界各国都在不断探索不同形式的卫生服务模式。在探索社区卫生机构如何更好地提高社区卫生资源的利用率，为居民提供优质健康的服务，家庭医生式服务在世界范围内逐渐得到人们的重视。家庭医生又称全科医生，这种全科医学于20世纪80年代引入我国，但由于我国起步较晚，缺乏对相关医学技术培养、系统的团队建设和经验。本文通过对美国家庭医生服务模式的研究，对我国家庭医生服务的建立和完善具有重要的借鉴意义。

一、美国家庭医生发展进程及现状

美国是家庭医生的发源地，家庭医生又称为全科医生最早被统称为通科医生（general practitioner）这成为了许多国家学习的基础。美国在1947年成立了美国全科医学学会，呼吁民众对全科医学的重视。1969年，成立了美国家庭医学委员会（American Board of Family Medicine， BAFM），委员会的成立标志家庭医学正式被认定为医学型专科，全科医生也被正式更名为家庭医生。

从创立之初到现在美国的家庭医生创立已有50余年，并且已经建立了一套比较完善的家庭医生服务体系，家庭医生的服务理想深入人心，在这个医疗卫生事业的年费用占总GDP指数的18%的大国，美国的保险公司投保并不是一家独大的垄断式保险公司，只要法律认可保险公司可以开设医疗保险项目，每个人的投保水平也高低不一，保险投资越高所获得的医疗服务水平也就越高，最后的医疗费用由投保公司按照最初签订合同确定支付份额。

二、家庭医生服务特点及理念的比较研究

美国同中国一样存在“看病难，看病贵”的问题，中国的看病难主要因为医疗资源的分布不均和人们日益对医疗需求的增长以及小病开设大病单所形成的不必要的高额的检查项目的费用;美国所面临的医疗问题同样是高昂的医疗费用，特别是没有为自己投资购买保险的人群，若想进行免费的检查和治疗需要预约前花费很长的排队时间，对于相对有钱的人看病则就是随叫随到了。家庭医生作为参保居民健康医疗的“守门人”更是与患者建立了一种长期可靠的医患关系，相比中国的就诊形式，美国家庭医生提供的是“以患者为中心”的服务模式，患者在得到充分尊重的同时也保证了医疗服务的质量，家庭医生和医疗团队也会满足患者的不同需求，这种信任有好的关系是在长期合作下所产生的。经济制度的激励机制也是促进美国家庭医生这一行业发展壮大的主要动力，并且美国政府也很重视社区建立的区域化卫生平台系统这也是方便和完善家庭医生提供服务的必要保障。

自此我国社区卫生服务进入快速发展的阶段，社区卫生机构增长率达到了50%以上。经过三十余年的发展，我国社区卫生服务机构已经转变为承接居民基础医疗服务的主要载体。据统计，我国医疗卫生机构从1978年的169732家到2015年记录在册的已经有983528家;人口卫生技术人员从1980年的2.85增长到2015年的5.80人;截止到2015年我国基层医疗卫生机构已经达到434193家;社区卫生服务中心医疗服务人次从2004年的4615.6万到2015年增长到55902.6万人次;我国卫生总费用从1978年的110.21亿元增长到2015年的40974.64亿元。我国社区卫生服务机构已经发展成为政府提供给居民基本医疗服务的重要渠道和服务平台。就比较而言我国的家庭医生人力资源队伍还很缺乏，对于服务理念和服务签约后与病人建立一种像朋友的模式还没有形成，“以患者为中心”的服务评价机制也没有一个统一的衡量标准来判断，不断探索积累的同时更需要总结和结合本国实际需求发展和规范我国家庭医生制度对于家庭医生这一新兴医生一套新的服务质量衡标准。

三、家庭医生教育培训过程比较

美国的家庭医学最初培养模式为学生需要经过4年的本科学习和一年的实习期，这与我国培养大学本科生的标准相似。美国医学会调整全科医学教育阶段的实习期增加到3年，并受正规医院医师培训和考察，以及通过美国家庭医师专业委员会的考核后才能获得家庭医生证书，并且证书需要每7年重新考核，美国医学院的学费也非常昂貴，并且几乎没有奖学金。在美国医学专业不断发展的今天，美国对家庭医生培训基地已经接近500个，并作为医学的二级学科，医院培训课程也非常完善和规范，不仅使学生能积累丰富的经验，同样能接受到优良的师资团队。目前从家庭医生在美国的发展中来看，不仅工资待遇处于中上水平，并且社会地位和声望也能受到广泛的尊重和认可。

相比我国国情发展的需要，我国国务院于2011年正式提出进一步深化“家庭医生”理念，发展至今我国家庭医生数量以从2012年的10.9674万人发展到2016年末已经增长到了20.9万名，如图1所示，全科医生的数量翻了一倍。同时我国上海市的长宁、徐汇等十个区成为第一批全国试点城市率先实行了家庭医生签约服务，据中国家庭医生网统计，目前上海市签约医生共计3.8万位，签约用户达到224.4万位，使用网络应用共计4271个，上海市家庭医生机构入驻中国家庭医生网共计65所，如图2所示，但同样存在分布不均的现象。

相比较我国家庭医生的发展，从我国引入全科医学后北京首都医科大学制定了“5+3”和“3+2”模式来培养综合性本科与硕士相接轨的全科医师;上海于2010年启动了“临床医学硕士培养衔接住院医师规范化培训课程建设”项目，并提供规范的“四证合一”的医师证书。但实际情况是我国仍然在家庭医生团队建设存在很大的缺口，只有部分少数较发达的城市成立了这种培训基地，新毕业的医学生更希望去大医院接受正规和专科的培训，很多学生对家庭医生的认识还仅停留在社区医生的层面上，并且由于薪资待遇不高和高要求的同时，大家更愿意选择有职称、有发展薪资待遇相对较好的大医院。

四、家庭医生服务收费模式的比较

由于美国主要以商业保险为主，所以美国的医疗保健制度这部分资金的筹集主要是来自健康保险和民众的资费。美国的家庭医生收费模式主要是经费预付管理（HMO）的形式，这种模式主要强调“保险+医疗”，医生不能多点执业，并在其退休后享受终身养老金的待遇，工作环境和业务程序优化升级，使得医疗机构和保险公司之间合作分工，业务公开透明化。这种医生所挂靠的集团医院盈利是以年预付制，会员生病少，越健康相对集团盈利就会越高;在实际业务操作中家庭医生更充当“守门员”的角色，能够严格控制费用，并控制成本和提高医疗机构的服务效率，不存在处方与医生绩效挂钩这一标准。

我国的家庭医生还处于不断倡导和发展阶段，收费标准还处于普通社区服务中心医生的收费标准，为让更多的人享受到此服务，提出了“健康三包”的服务包，所提供的基本公共服务是免费向签约病人提供的;健康管理综合服务更具不同地方定价机制不同也会分别定价，但是总需要支付费用也相对偏低;且主要的筹资模式还是来源于政府，而随着我国医疗改革事业的发展未来还将需要更多的医疗资源和费用产生，并且来自于人员这部分的费用得不到保障，很多家庭医生没有享受到与实际工作时间、质量相匹配的薪资和与服务时间、绩效相匹配的待遇，而且我国医生就诊中所产生的就诊数和处方仍然与个人薪资挂钩，这点就容易导致医生给病人多开药，开大处方等问题存在。

五、我国家庭医生服务模式的借鉴

美国家庭医生制度从整体发展而言自由又不失章法。居民对于家庭医生的选择是自由的，对自己所要享受的待遇也是根据自己所支付水平决定的;医生服务理念也是以“患者为中心”的服务模式，与患者建立了长期信任的相处模式;处于社会中较中等偏高的薪资水平和受尊重的社会地位也会使更多的医学生愿意从事这一行业;专业化和含金量较高的教育水平也促使美国的全科医学研究更有价值;预付制的HMO收费方式也值得我国家庭医生制度发展的借鉴，将更多的关注从家庭医生的签约率和就诊数转移到与患者的服务质量上，将更多的激励机制从基本的业务量转移到医生的职业素质上。

相比我国发展的现状需要加大对家庭医生的覆盖面，从居民的角度出发，居民应该提高健康管理的意识，能够主动关注和相应这一制度能有“为自己买保障也是对自己健康负责”的想法;从家庭医生团队建设的角度，医生能够塑造自己良好的职业素养和提供高效有质量的服务也是对自己职业的认可更应该注重患者的需求和除卫生医疗就诊以外的积累，完善家庭医生教育培训体系，建立严格的工作岗位准入要求;从政府和医疗卫生机构的角度出发，也应该规范社区的首诊和双向转诊制度，在对家庭医生由明确身份定位的基础上对家庭医生与医院和社区都能有一个良好的平台衔接，这就需要逐步构建和完善我国的“互联网+家庭医生”服务平台。让每位居民都享有家庭医生服务是国外成功的经验也是我国基层社区卫生服务发展的方向，建立家庭医生制度和发挥家庭医生“守门人”的作用更是解决我国当前医疗卫生改革的首要任务。

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*项目基金：国家社科基金青年项目，17CTY019，老龄化背景下社区老年体育健康管理模式研究。

（作者单位：上海工程技术大学管理学院）