臀部美学及脂肪移植隆臀注射体系的应用进展

侯崇超 周传德

[摘要]随着人们生活水平的提高，隆臀术受到越来越多爱美人士的关注，脂肪移植隆臀是现今国内外开展的主要手术方式。在大体积脂肪移植趋于成熟的今天，单纯追求脂肪移植量的突破已不是脂肪移植隆臀的首要目标，如何使隆臀术后，除了臀部视觉上的丰隆增大之外，与身体其他部分相协调，富有美感是现代脂肪移植隆臀术关注的核心。因此，臀部美学作为隆臀术的理论基础，应是着重探讨的部分。其次，臀部脂肪移植长期面临着移植量大，手术时间长等限制因素，如何在臀部脂肪移植中高效、自动化、安全地获取，注射脂肪是技术层面上难题，近年来，这一领域取得了进展和技术突破。现就臀部美学理论及臀部脂肪移植制备注射体系的临床应用综述如下。

[关键词]隆臀;脂肪移植;臀部美学;臀部整形

[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0171-03

Abstract： With the globalization and the improvement of people's living standards， buttock augmentation has attracted more and more attention. Fat transplantation is the main method of buttock augmentation at home and abroad. Nowadays， large volume fat transplantation is becoming mature. Purely pursuing the breakthrough of fat transplantation is not the primary goal of fat transplantation. How to make the buttock augmentation coordinate with other parts of the body besides the visual augmentation of the buttock is the focus of modern fat transplantation augmentation. Therefore， buttock aesthetics as the theoretical basis for buttocks surgery should be part of our discussion. Secondly， buttock fat transplantation has long been confronted with a large number of transplantation， long operation time and other constraints. How to obtain and inject fat safely and efficiently in buttock fat transplantation is a technical problem. In recent years， progress and technological breakthroughs have been made in this field. This article reviews the aesthetic theory of buttocks and the injection system of fat graft on the buttock.

Key words： buttock augmentation; fat transplantation; buttock aesthetics; buttock plastic surgery

2016年，美国隆臀手术增至20 673例，其中92%为脂肪移植隆臀，仅8%为假体隆臀，脂肪移植隆臀是每年增长最快的手术方式，其手术量从2002年至2016年增长了3 267%。现代脂肪移植隆臀术远不是单纯追求臀部体积的变化，就脂肪移植技术而言，也远不是单纯的脂肪填充，而是基于美学理论下抽吸与填充的平衡，以期重现臀部丰隆、协调及美感的形态学外观。本文就脂肪移植隆臀的临床及基础美学理论和臀部脂肪移植制备注射体系综述如下。

1  臀部美学体系

1.1 腰臀比：早在1993年，Singh D[1]对女性形态美进行了深入的研究，认为腰臀比（腰围/臀围之比值，waist-to-hip ratio，WHR）是影响女性形态美的重要因素，提出了腰臀比的概念，通过分析1923～1987年美国小姐获得者的腰臀比，发现其比值波动于0.69～0.72，提出了最适腰臀比（0.7），认为其是超乎時间、种族文化的美学标准。并尝试从进化的角度去解释最适腰臀比背后的原因。此后的臀部整形研究多用此理论指导实践，并取得良好的临床美学效果[2-3]。Rosique[4]更是在2015年基于此美学理论下臀部脂肪抽吸加填充能否取得良好的临床效果进行了一项回顾性研究，共计106例患者，103例患者满意。一方面，说明腰臀比这一美学参数能有效指导臀部整形;另一方面，说明脂肪抽吸和填充联合应用能有效塑建这一美学目标。值得注意的是，Lee[5]就这一美学指标的普遍性及种族性进行了探讨，认为不同人种在腰臀比的细节要求上不尽相同，如亚洲人偏爱小到中等体积的臀部，往往较排斥臀外侧及大腿外侧的丰满，而非裔美国人则钟爱丰满圆润的巨大臀部，大腿或臀外侧的丰满被认为是生殖力的象征。

1.2 臀部后突比值与美学亚单位：Cuenca等[6]2004年首次提出臀部较为系统的美学体系，并指导臀部整形术的开展。他通过对1 320张裸体女性照片和132例女性患者（年龄16～62岁）的研究，发现臀部的后突程度是决定局部吸引力的重要因素，并可用臀部后突比值量化。具体做法：通过体表确定四个标记点（A点：大转子;B点：耻骨联合前最突出的部位;C点：臀部后突最明显的一点;D点：髂前上棘），通过这几个点分别作垂线，D点和B点两垂线基本重合，当AC间的距离为AB间距离的两倍时可呈现最佳臀部美学效果，称之为臀部后突比例2：1。此外，他强调了四个美学亚单位：臀外侧凹陷（Lateral depression），臀下皱襞（Infragluteal fold），臀上窝（sacral dimples），骶部三角（Sacral triangle），根据臀部后突比及美学亚单位，又将女性臀部划分五种类型，详述了每种类型的特征及整形要点。如Ⅰ型虽然有2：1的后突比例，但椎旁及臀肌下，臀肌上均有过度的脂肪堆积，其整形只需行臀肌上、下，椎旁及股骨转子间区域的脂肪抽吸即可，但当臀下皱襞超过大腿根部宽度的1/2时，臀肌下脂肪抽吸需谨慎，很有可能导致或加重臀下垂。

1.3 臀型相关分类系统：Mendieta CG等[7]2006提出了一个更为系统全面的臀部美学评估体系，他建立了臀部外形的分类系统（A型，V型，圆形及方形），具体做法：最突出的上侧髋关节点标记为A点，大腿外侧最突出的部位标记点B，横向中臀点标记为点C，分别将A、B连线，根据连线形状即可判断。其中C点既可帮助鉴别圆形及方形臀型，又可根据C点有无内陷对臀型进行进一步划分，并提出临床指导方案，如圆形臀型，应在AB两点行脂肪抽吸，如果C点有重度内陷，可考虑行此区域的脂肪填充。此外，作者通过对后面及侧面两个维度评估了臀部肌肉的容积特征。后面观：假想臀部正中一点做垂直及水平连线，可将臀部划分四个区域（内上、内下、外上、外下），理想的臀肌应均匀分布于上述各区域;侧面观：将臀部用水平线等分为3个部分（上中下部），理想的臀部弧线应为C形，臀部大多数容积应位于中部，余下的均匀分布于上下区域。这一臀部容积划分系统对假体选择至关重要。例如，如果臀部容积集中在下部，圆形肌肉间假体会取得良好的效果，因为其着重增加了上中部的容积，使整个臀部的容积均匀化。作者同样强调了臀大肌于骨性结构附着处所形成的生理性凹陷或皱襞的美学意义，认为这些皱襞是臀部美学重要的组成部分。如在内下方形成的臀下皱襞，理想状态下，此皱襞应与内侧大腿形成菱形的外观，如果此皱襞过于丰满，皱襞可趋于水平，更甚者，可形成指向外上的皱襞外观，后两种均严重影响下臀部美学。此时内侧大腿及下臀区的脂肪抽吸是必要的，甚至需辅以下臀部皮肤的部分切除，才能取得良好的美学结果。再如，臀大肌在内上侧肌肉附着点可形成V型的浅窝，当骶部的脂肪堆积或者臀部肌肉欠饱满均可造成上述结构丧失，尤其在侧面观，臀部会显得钝而扁平。其应对策略：如果是前者可以通过吸脂来改善，后者可以用假体或脂肪填充来解决。臀下垂亦是其臀部美学体系的重要组成部分，当臀部皮肤下坠低于臀下皱襞时可认为臀部存在下垂，根据其程度划分为三度。其中Ⅲ度臀下皱襞外延可超过大腿中线甚至到达股外侧区域，侧面观可见皱襞线与水平线角度大于30°，往往伴随臀部皮肤极度松弛，臀中区偏下的凹陷及B点明显的皮肤皱纹。其首要策略为上臀部提升，臀下皱襞切除和隆臀术。这一理论成为臀部美学奠基性的理论基础，此后多项研究均以其美学理论指导患者术前评估[3，8]。值得注意的是，时隔12年，Constantino G[9]于2018年对上述理论做了部分修订，体现了理论的生命力。

2  臀部脂肪移植制备、注射体系

大体积脂肪移植的获取、制备及注射体系尚未达到共识[10-15]，但高效、安全是这一过程的金标准。Everett等[16]介绍了一种自动化程度高的滚柱泵的脂肪获取注射设备，回顾性分析2009～2016年的916例运用此设备进行自体脂肪隆臀患者的临床资料。速率评价：他统计了500～1 700ml区间注脂量的平均时间为1.88～6.25min，平均速率为4.53ml/s，这也就意味着单侧臀部脂肪移植900ml，用时不到5min，大大缩短了传统方式的长达5～8h的手术时间[17]。效果及安全性评价：每位患者平均脂肪去除量和脂肪移植量分别为3 156ml和1 807ml。仅有10例患者发生脂肪移植相关并发症（1.1%）。没有静脉血栓、脂肪栓塞或死亡等严重并发症出现。Del Vecchio等[18]2018年介绍了一种全新的扩张振动脂肪制备注射系统（Expansion Vibration Lipofilling，EVL），在EVL中，使用爆炸尖端套管进行内部扩张，受体部位的结缔组织同时破裂，并用滚柱泵推进脂肪充填这些空间。以这种方式，可以均匀地同时填充、扩张受区和成形。在5年的时间内，2 310例患者接受了EVL技术，每位患者平均脂肪移植量1 003ml。手术时间为50～135min，平均100min。随访9～24个月，平均12个月。9例患者出现腹部供区的血清肿，5例患者发生无菌性脂肪脓肿，进行了经皮引流。5例患者发生供区蜂窝织炎，口服抗生素治疗后好转。1例患者在术后第12天出现了DVT和肺栓塞，再次入院，抗栓治疗后完全恢复，无死亡严重并发症。

3  小结和展望

2004年，Murillo[19]醫师就取得了单侧臀部脂肪移植1 260ml的记录，2006年，Roberts[2]医师更是报道了其在1名非裔美国女人单侧臀部成功注脂1 880ml。在大体积脂肪移植技术已趋于成熟的今天，脂肪移植量的突破或是臀部体积的单纯增大已不是脂肪移植隆臀的首要关注点，如何理解臀部这一承上启下部位的美学含义，以什么样的美学理论指导临床实践才是现今临床医师需着重关注的内容。早在1999年，Cárdenas-Camarena[20]医师就提出只有脂肪移植及抽吸才能对臀部进行精准塑形这一理念，是我们可追溯的美学理念下脂肪移植隆臀的最早临床实践。他陆续对66例患者行脂肪抽吸联合填充，限于当时大体积脂肪移植技术的局限，平均只有210ml脂肪移植量，但仍取得了100%满意度。今后，如何进一步发展臀部美学理论，尤其是适用于亚洲人的美学理论，是国内学者需着重关注的方面。如何将美学理论与臀部整形实践互相转化是臀部整形领域临床工作者着重研究的方面。其次，从脂肪移植隆臀技术层面上，由于脂肪移植量大，高效、安全的脂肪移植获取、制备及注射体系构建是技术难题。近年来，国外学者已在技术体系上取得突破，但国内尚未见此方面的报道，需进一步加强技术体系的研发和临床应用，为脂肪移植隆臀在国内的广泛开展提供技术支撑。最后，在全球化的今天，相信臀部美学会越来越被国人重视，自体脂肪隆臀会是下一个热点整形部位。

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