自体脂肪移植在即刻乳房重建中的研究进展

庞亚妮 张宝林

[摘要]随着自体脂肪移植技术的逐渐成熟，该技术被广泛应用于整形外科的各个领域。乳腺癌切除术后，自体脂肪移植用于即刻乳房重建也得到了初步应用，取得了良好的美学效果，且并发症较低，但安全性仍然是阻碍该技术用于即刻乳房重建的重要因素。目前，并没有明确的证据证明脂肪移植会增加肿瘤的复发率，本文就近年来自体脂肪移植在乳腺癌术后即刻乳房重建中的研究进展进行综述。

[关键词]乳腺癌;即刻;乳房重建;自体脂肪移植;安全性

[中图分类号]R622+.9    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0167-04

Abstract： With the gradual maturity of autologous fat transplantation technology， this technology has been widely applied in various fields of plastic surgery. Autologous fat transplantation for immediate breast reconstruction after breast cancer resection has also been preliminarily applied， with good aesthetic effects and low complications. However， safety is still an important factor that impedes the use of this technique for immediate breast reconstruction. Currently， there is no clear evidence that fat transplantation can increase the recurrence rate of tumors. This article reviews recent advances in research on immediate breast reconstruction after breast cancer with body fat transplantation.

Key words： breast cancer; immediate breast reconstruction; autologous fat transplantation; oncological safety

近年来，随着三级预防的深入开展及诊断技术的不断提高，全球女性乳腺癌发病率及早期乳腺癌的查出率持续上升，严重威胁着女性的身心健康。同时，生物-心理-社会医学模式概念的转变，使乳腺癌术后乳房重建的安全性及美学效果受到更多医生和女性患者的关注。自体脂肪移植是一种新兴的、很有前景的治疗技术，无论是单纯脂肪移植还是联合背阔肌皮瓣转移技术，其在延迟乳房重建或即刻乳房重建中都获得了良好的美学效果，且并发症较低[1]。

1  自体脂肪移植技术

自体脂肪移植技术主要包括脂肪获取、脂肪移植准备及脂肪注射三个过程。

1.1 脂肪获取：手持注射器吸脂术、抽脂术和超声辅助抽脂术是目前常用的获取脂肪的方法，有研究表明[2-4]，手持注射器吸脂术对脂肪组织的创伤较小，脂肪细胞成活数目最多，生存能力更强;当脂肪细胞置于一种高压环境时，脂肪细胞活性下降，分裂能力降低[4]，而手持注射器吸脂术抽吸压力小，脂肪细胞易存活。到目前为止，并没有研究证明身体某一供区的脂肪活性优于其他部位，但一般首选腹部、侧腰部及大腿内侧作为供区。组织学研究显示[5]，与其他供区相比，大腿内侧和腹部有更丰富的脂肪干细胞，可以提高脂肪细胞的生存能力[4]，且术后脂肪结构更完整、囊肿发生率小、坏死及纤维化少。此外，腹部脂肪细胞富含血管内皮生长因子，可以促进脂肪细胞与供区之间的血管形成，增加脂肪活性[5]。

1.2 脂肪移植准备：对供区进行麻醉时，肿胀麻醉是目前最常用的方法，其优点在于可以减轻疼痛、有效控制出血量[6]。脂肪获取后对脂肪细胞的最佳处理方式一直备受争议，最常用的处理技术有：倾析法、洗涤法、离心法、过滤法及棉垫浓缩法等[4，7]。Rodolfo等[4]的研究发现，倾析法获得的脂肪细胞活性最高，其次是洗涤法、棉垫浓缩法和离心法。

1.3 脂肪注射：脂肪注射过程中，脂肪移植的基本要求是小颗粒移植，而不是团块状移植[8]。Coleman[8]的研究指出，使用17G、9cm或15cm的钝针，通过2mm的切口进行脂肪移植，使脂肪以較小的单位均匀植入受区，减少误入血管的可能性。多层次、多隧道，呈扇形分布，边退针边注射，每退一针注射0.2ml脂肪，最大程度地增加移植脂肪和受区组织间的接触面，刚移植的脂肪与受区越早建立起血供，其存活率越高，并能减少脂肪坏死和后期钙化的发生率。

2  自体脂肪移植技术在即刻乳房重建中的临床应用

2.1 即刻乳房重建：乳房肿块小，没有扪及肿大的淋巴结，做乳房癌切除改良根治术，保留胸大肌或切除胸大肌手术后，可立即做乳房重建[9]。临床研究表明[10-12]，患者术前均应接受高分辨率乳房X线摄影、超声检查、MRI造影及肿瘤活检，乳腺良性肿瘤、原位癌（导管内癌、小叶原位癌）或临床I期、Ⅱ期乳腺癌（肿瘤直径≤2cm，无淋巴结转移及远位转移）均可行脂肪移植即刻乳房重建，不会影响癌症预后;双侧或多发肿瘤，穿刺活检判定肿瘤组织学具有侵袭性，转移（M）和/或淋巴结（N）阳性和晚期患者，患有除乳腺癌之外的其他系统性疾病的患者均应排除。Noguchi等[13]认为0期、Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲa期乳腺癌患者术后均可行即刻乳房重建。随着多学科综合治疗的发展，即刻乳房重建将成为早期乳腺癌治疗不可缺少的一部分。

2.2 自体脂肪移植在保乳术后即刻乳房重建中的临床应用：目前，已有大量的研究证明接受脂肪移植行延迟乳房重建的患者术后获得了良好的美学效果，肿瘤复发率同未行乳房重建者无统计学差异，是延迟乳房重建的手术方式之一[14-16]。保乳术（Breast-Conserving Surgery，BCS）是指沿着肿瘤的边缘切除肿瘤，同时维持乳房的外形，与乳房切除术相比，乳房组织中残留癌细胞的风险更高。动物实验研究表明，脂肪细胞和前脂肪细胞可能通过自分泌、旁分泌和外分泌的方式分泌芳香化酶参与肿瘤-间质相互作用，这种相互作用可能在肿瘤发生、进展和局部转移时起重要作用[17-18]，但临床研究与动物实验仍存在差异。Biazús等[19]于2015年的研究中报道了20例乳腺癌患者BCS与脂肪移植手术同时进行，经过29个月的随访，没有1例出现肿瘤复发。随后的病例对照研究中[20]，27例患者行BCS与脂肪移植同时进行，167例患者只行BCS，在36个月的随访期内，实验组和对照组的肿瘤复发率无统计学差异。最近，Biazús等[11]的另外一项研究中，对65例患者利用脂肪组织行即刻乳房重建，術后随访时间的中位数为40.8个月，出现10例癌症局部复发（15.4%），复发的中位数时间是58.9个月。作者指出，中小体积的乳房、肿瘤体积较大或位于肿瘤位于内上象限，均可行脂肪移植即刻重建;而术后肿瘤复发与转移性腋窝淋巴结的数量有着显著的相关性，与脂肪移植相关性较小，两组肿瘤复发率结果相似。Garcia等[12]研究结果指出，37例患者（包括良性肿瘤和恶性肿瘤）行BCS后立即重建，术中避免在象限切除的同一区域内进行脂肪移植，所有病例在随访1年内均表现出良好的美学效果，在接受放疗后皮肤组织受射线损伤小，有助于避免后期放疗辐射对皮肤和乳房组织的影响，并发症发生率很低，肿瘤复发率也没有受到影响。Petit等[1]对322例患者进行病例对照研究，结果显示脂肪移植行即刻重建组和未行乳房重建组的局部复发、远处转移、腋窝淋巴结转移及对侧乳腺癌复发率结果均相似，无统计学差异。Khan等[21]的研究结果显示在36个月的平均随访中，脂肪填充组明显改善了美容效果，局部并发症极少，没有出现局部复发。自体脂肪移植用于即刻乳房重建，改善了乳腺癌术后患者的乳房畸形，减轻了患者的心理负担。

2.3 背阔肌皮瓣联合脂肪移植在即刻乳房重建中的临床应用：随着整形科医生对皮瓣技术的研究，背阔肌皮瓣被广泛用于即刻或延迟乳房重建中[22-26]。但是由于乳房的形状及双侧乳房的对称性，背阔肌皮瓣有限，不能提供足够多的组织重建乳房，从而不能达到令人满意的效果[27]。背阔肌皮瓣联合假体常用于乳房重建，然而术后并发症较多，如假体破裂、挤压变形、包膜挛缩等[28-29]，此外，假体也可能导致感染、慢性伤口引流等风险。

目前，许多临床研究在即刻乳房重建中利用背阔肌皮瓣联合脂肪移植[23-27]，在减少并发症的同时增加乳房体积，改善乳房形态，减少皮瓣损伤，此外，肌肉组织血供丰富，是脂肪移植良好的受区[23]。2014年，Santanelli[30]的研究描述了背阔肌皮瓣联合胸大肌脂肪移植用于即刻乳房重建，术后双侧乳房较对称，患者和医生满意度很高，并发症少。Jeremy等[23]利用该技术进行了临床对照研究，其中6例患者行即刻乳房重建，14例患者行延迟重建，术后两组均未出现皮瓣坏死、血肿及感染等并发症，在随后10～15个月的随访期内，没有出现肿瘤复发，且乳房改善效果明显，手术时间短，该项技术适用于中小体积的乳房重建，或有腹直肌皮瓣转移禁忌的乳腺癌患者。Economides等[24]指出在背阔肌皮瓣转移后进行脂肪移植，可以减少皮瓣的创伤，提高脂肪移植的速度和效率。2016年，Anita等[25]的临床对照研究中（即刻脂肪移植组和延迟脂肪移植组），将脂肪多层次、多点注射到背阔肌皮瓣、皮下、乳房切除皮缘皮下及胸大肌等处，术后没有脂肪坏死、血肿等并发症，随访期内没有肿瘤复发，部分患者放疗后，行二期脂肪移植，改善了皮肤美观;研究认为该项技术是一种安全有效的治疗方式，可替代腹直肌皮瓣或背阔肌皮瓣联合假体行即刻乳房重建。2015年，Alharbi[26]报道了背阔肌皮瓣联合脂肪移植行即刻乳房重建后有2例肿瘤复发，作者认为尽管没有足够有力的证据证明肿瘤复发与脂肪移植的关系，但术后观察和长期系统的随访是非常必要的。脂肪移植作为背阔肌皮瓣重建乳房手术的一种辅助手段，适用于中小型乳房，可以替代腹直肌皮瓣行乳房重建[23]，乳房的上极是由脂肪填充，下极由背阔肌皮瓣重建，改善乳房轮廓，使其恢复自然的形态，达到良好的美学效果。

3  自体脂肪移植用于即刻乳房重建的安全性评估

3.1 并发症：在Claro等[16]的一项系统性回顾研究指出，术后常见的并发症有：脂肪结节、深部感染、感觉迟钝、血肿、浅层感染、疼痛、败血症、乳汁分泌异常及气胸，其中最常见的并发症是脂肪结节，最严重的并发症是气胸。Largo[31]的回顾性分析中，1 453例患者乳腺癌切除术后行自体脂肪移植，术后最常见的并发症是脂肪结节（7%），感觉迟钝、淋巴结肿大、疼痛、血肿发生率很低;Groen等[32]对5 502例患者进行回顾性分析，术后并发症发生率为8.4%，其中脂肪结节发生率最高，约11.5%，其次有囊肿、血肿、钙化、坏死、肉芽肿、感染、供区感染、脓肿等。此外，供区可能出现的并发症有瘀伤、肿胀、血肿、感觉异常/疼痛、感染及增生性瘢痕等，但其发生率很低[33]。

3.2 肿瘤安全性：自体脂肪移植与肿瘤安全性的关系一直备受争议。Petit等[34]进行了一项对照研究，对乳腺癌切除术或保乳术后行自体脂肪移植，术后随访期内侵袭性乳腺癌患者的局部复发率无明显差异，但是导管内癌的局部复发率明显增高;作者认为脂肪移植是一项安全的技术，导管内癌的高复发率可能是由多方面因素造成的。Biazús等的病例对照研究中[20]，脂肪移植组和非脂肪移植组36个月的随访期内，肿瘤复发率没有统计学差异。Petit等[1]对322例患者进行病例对照研究，结果显示脂肪移植行即刻重建组和未行乳房重建组的局部复发（P=0.49）、远处转移（P=0.57）、腋窝淋巴结转移（P=0.23）及对侧乳腺癌复发率（P=0.61）结果均相似，无统计学差异。Agha[35]的一项关于3 624例自体脂肪移植乳房重建的Meta分析中，共3 624例患者，结果表明AFG组和非AFG组肿瘤发生率无统计学差异 （P=0.10）。Groen等[36]的系统性回顾显示，6 260例患者在乳腺癌术后接受自体脂肪移植乳房再造，随后的12～136个月随访期间平均局部肿瘤复发率为2.5%，远处转移肿瘤复发率为2.0%。此外，目前关于肿瘤细胞与脂肪来源干细胞（adipose-derived stromal cells，ADSCs）的关系同样存在很多争议[37]，体外动物实验研究结果表明[38-40]，从ADSCs中释放的脂联素和瘦素，可以促进细胞增殖，促进周围细胞结构改变和血管内皮生长因子的释放，理论上这些因素均会诱导休眠的肿瘤细胞觉醒，甚至干扰激素辅助治疗[41-42]。Pearl等[43]关于乳房组织环境中干细胞生物学行为的研究中指出ADSCs与周围基质的相互作用有可能促进成纤维细胞和其他细胞系的增殖。相反，也有研究指出[44-45]，在动物实验中，ADSCs可以阻止乳腺癌肿瘤细胞生长和扩散。尽管目前肿瘤安全性与自体脂肪移植的关系存在很多争议，但仍需术后长期的随访及影像学检查和更多的研究支持脂肪移植技术是一项安全、可靠的技术，不影响术后肿瘤复发。

4  结论和展望

乳腺癌术后造成的双侧乳房不对称、瘢痕挛缩、乳头-乳晕偏离等都给女性带来了心理负担，生活质量下降，尤其是乳房较小的患者、大肿瘤或位于乳房内上象限的肿瘤，此外术后有一道很明显的瘢痕挛缩，导致了乳头-乳晕的偏离[19]。乳房重建技术的发展改善了乳腺癌术后患者的乳房畸形，减轻了心理负担，心理焦虑和抑郁症发病率也明显低于单纯乳房切除术[46]。自体脂肪移植或背阔肌皮瓣联合脂肪移植用于即刻乳房重建是一项很有前景的技术，其优点有：①能够在难以修复的象限内重建，特别是在乳腺内上象限[12，19，24];②可以替代更复杂的手术，比如对另一个乳房的干预、假体等，特别在中小型乳房，是一种很好的替代治疗方法[25];③可以使乳房恢复接近自然的轮廓和体积，并刺激长期缺血的受辐射乳腺组织的血管生成，避免放疗对皮肤和乳房组织的辐射影响[11-12，19-21];④自體脂肪移植减少了包膜挛缩，提高了乳房重建的质量;⑤避免乳房的回缩、瘢痕及塌陷，而在后期的重建中，组织的挛缩和瘢痕都很难恢复[33，47];⑥在背阔肌联合脂肪移植行即刻乳房重建时，背阔肌皮瓣转移经由腋窝，可以填充由淋巴结清扫造成的皮肤凹陷[48]，适用于中小型乳房，可以替代腹直肌皮瓣行乳房重建[23]，乳房的上极是由脂肪填充，下极由背阔肌皮瓣重建，改善乳房轮廓，使其恢复自然的形态，达到良好的美学效果，取得较满意的外观。到目前为止，没有明确的证据表明脂肪移植会增加乳腺癌术后肿瘤的复发，仍需要更多的研究来证明该项技术的肿瘤安全性。笔者认为自体脂肪移植用于即刻乳房重建美学效果满意，前景广阔，随着临床研究的深入进展，该项技术将有益于广大乳腺癌患者。

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