早期护理干预与功能锻炼对手烧伤整形患者手部功能的影响

沈晓娴 刘怡青 徐勤祺 窦懿

[摘要]目的：探讨早期护理干预与功能锻炼对手烧伤患者手部功能的影响。方法：选取2017年5月—2018年5月进行手部烧伤整形患者70例为研究对象。每组35例，对照组给予常规护理，观察组在常规护理的基础上实行护患参与型的早期護理干预，比较两组患者的康复信心及手部功能的康复情况。结果：观察组术后1个月的康复信心优于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3个月的手关节活动度TAM、Carroll氏上肢功能均好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：护患参与护理干预提高了手部烧伤整形术后患者的康复信心，最大限度地促进患者手部功能的恢复。

[关键词]手部烧伤;肢体整形;早期护理;手部功能;护患参与

[中图分类号]R47    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）02-0153-03

Abstract： Objective  To explore the effect of early nursing inervention and functional ecercise on hand function of the patients with hand burn and plastic surgery. Methods  70 cases of patients with hand burns who underwent extremity plastic surgery were selected as the study subjects. 35 cases were selected as the control group， and they were given routine nursing. 35 cases were selected as the observation group， and they were given nurse-patient participation nursing. The rehabilitation confidence and hand function of the two groups were compared. Results  One month after operation， the rehabilitation confidence of observation group was better than that of control group， and the satisfaction degree of nursing was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， TAM and Carroll's upper limb function were better than those in the control group at 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion  Nurses and patients participate in nursing intervention to improve the rehabilitation confidence of patients with hand burns after plastic surgery， and maximize the recovery of hand function.

Key words： hand burns; limb plasty; early care; hand function; nurse patient participation

手部烧伤是最常见的烧伤类型，发生率高达千分之四[1]，致残率高达50%～70%。瘢痕增生是手部烧伤后常见的并发症，也是影响手部功能以及患者生活质量的重要因素。早期对该类患者实施整形手术是改善瘢痕挛缩，促进手部功能恢复的关键。为了进一步促进手部烧伤患者瘢痕整形术后手功能恢复，常需要进行手部功能锻炼。有研究显示[2]，功能锻炼能够促进手部功能的恢复，但有关功能锻炼的方案、介入时间目前尚未形成规范。且影响手部烧伤整形术后功能锻炼的因素较多，患者的锻炼依从性差导致功能锻炼的效果并不理想。本文探讨护患共同参与护理方式对手部功能恢复的影响，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者科室2017年5月-2018年5月收治的70例进行手部烧伤整形术患者为研究对象。其中对照组男25例，女10例，年龄（43.25±21.47）岁;烧伤程度：深Ⅱ°23例，Ⅲ°12例;烧伤类型：火焰烧伤23例，热液烫伤7例，化学烧伤5例;患处：单侧30例，双侧5例。观察组男23例，女12例，年龄（44.17±20.35）岁;烧伤程度：深Ⅱ°24例，Ⅲ°11例;烧伤类型：火焰烧伤22例，热液烫伤9例，化学烧伤4例;患处：单侧29例，双侧6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准：①手部烧伤后因瘢痕挛缩进行手术，烧伤面积达50%以上者;②年龄≥18岁;③临床资料完整，均自愿参与研究并签署知情同意书;④无凝血功能障碍及血液系统疾病者;⑤无神经肌肉损伤及骨折合并症者;⑥无严重的营养不良;⑦语言、沟通、认知能力正常者;⑧随访性良好。排除标准：①身体其他部位严重烧伤者;②伴随感染者;③合并有心、肝、肾等重要器官严重疾病着;④其他因素影响手部功能者。

1.3 方法：所有手部烧伤患者均给予瘢痕整形术，根据患者具体情况采用瘢痕合并全厚植皮、瘢痕切除或局部皮瓣修复术等方式。对照组术后给予常规护理和功能锻炼，观察组采用护患共同参与的早期护理干预与功能锻炼。

1.3.1 常规护理：定期更换敷料，保持创面清洁。给予健康教育，嘱患者坚持戴弹力手套（特殊材料制作）3～6个月，于创面愈合后指导患者进行功能锻炼，主要内容包括：手握握力器、弹力球，手握两个核桃转动等进行手部的拆、抓、握训练，以保持皮肤的柔软度，预防瘢痕增生[3]。随着手部功能的恢复，进行洗脸、吃饭、梳头、穿衣等日常活动。出院日进行出院指导及健康教育，并嘱患者按时复查。功能锻炼期间仅于患者来院复诊时进行指导以及督促锻炼，院外不进行干预。

1.3.2 护患参与的早期护理

1.3.2.1 实施延续性护理模式：实行首诊负责制，责任护士负责患者入院及出院后的一体化护理指导，每位护士负责5～7名患者。出院前帮助患者建立健康档案，包括一般资料和随访资料。一般资料包括姓名、性别、主要诊断、手术日期、住址、联系方式、出院日期等内容。随访资料包括随访时间、患者的康复效果、对康复内容的掌握情况，需要解决的问题及下一步的康复计划。

1.3.2.2 强化健康教育：患者住院期间责任护士向患者及其家属讲解手部烧伤整形术后的注意事项及功能锻炼情况，通过发放宣传资料、播放功能锻炼视频资料的形式，让患者直观地了解功能锻炼的方法和步骤，强调功能锻炼和自护能力的重要性，鼓励家属参与到护理中来。住院期间由责任护士每日监督患者锻炼情况，并给予指导及答疑。

1.3.2.3 强化心理护理：①手部烧伤后患者因瘢痕增生、挛缩所致躯体功能障碍、外形毁损等，大多合并焦虑、烦躁等不良情绪[4-5]，不利于患者康复。在住院期间护理人员可通过心理疏导、音乐疗法、精神支持等方式并教导患者学会使用情绪转移法、渐进式放松训练、自我合理宣泄等情绪调节方法排解不良情绪;②召开1次病区座谈会，召集同类型的患者参与，相互交流并分享手部功能锻炼的经验。内容包括烧伤治疗案例分享、生活及治疗问题交流、发挥同伴效应、提高患者手部功能锻炼的依从性和康复的信心;③制定个体化功能锻炼计划：出院前责任护士与患者及其家属进行面对面交谈，结合患者手功能恢复情况制定康复锻炼计划，向患者家属说明锻炼的重要性。发放《康复锻炼指导手册》和《居家康复进度表》，结合手册内容现场培训院外有关的康复内容。出院后由家属记录患者的锻炼情况，并给予督促，每周进行1次电话随访。

1.4 观察指标

1.4.1 康复信心：采用自我效能感测评量表（GSES）进行评价，该量表共包括10个项目，每个项目采用李克特4级（1～4分）评分法，评分越高表明自我效能感越高，康复信也心越高。按照得分等级分为高等水平（得分≥最高得分的80%）、中等水平（最高得分的60%～80%）、低等水平（得分≤最高得分的60%）。

1.4.2 手部功能：術前及术后3个月对手部功能进行评价，①手指关节活动度[6]（TAM）：采用量角器进行测量，由专人负责测量患者的掌指关节屈伸度和指间关节屈伸，（TAM=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限度之和）;②手部功能[7]：采用Carroll氏上肢功能量表，该量表共包括33个条目，每个条目采用0～3级评分，分别代表完全不能完成活动、能部分完成活动、能全部正确完成活动。测试最高分为99分，按照恢复等级划分，0～75分为差、76～89分为一般、90～99分为优良。

1.4.3 护理满意度：术后1个月采用笔者科室自制的功能康复满意度调查问卷进行调查，包括功能康复方法、内容、效果等方面，共20个条目，每个条目1～5级评分，满分100分，分数越高表示满意度越高。

1.5 统计学分析：采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（x?±s）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料以（%）表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者术后康复信心及护理满意度比较：观察组术后1个月的康复信心优于对照组，护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者手功能恢复情况比较：两组患者术前手部关节活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后3个月手关节活动度均得到了一定的改善，观察组术后3个月手关节活动度TAM、Carroll氏上肢功能均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

手部烧伤后易产生瘢痕挛缩，通过整形手术虽能够松解、消除瘢痕，但无法完全恢复患者的手部功能[8]。如何促进手功能的恢复，减少继发性瘢痕挛缩、组织粘连的发生值得临床医师研究[9]。李燕认为[10]，若仅依赖手术本身的改善而不进行功能锻炼，有可能使手术效果完全丧失，手功能也退废到术前状态。而且手部烧伤整形术后患者的康复过程较为漫长，常规的护理仅限于门诊指导性功能康复训练，如弹力手套加压治疗，手握握力器，手握弹力球等，出院后患者往往缺乏专业康复护理人员的指导，功能锻炼知识遗忘，依从性降低。冯春玲[11]在术后患者人性化护理中研究发现，手深度烧伤患者功能恢复不佳的原因是未能坚持功能锻炼或锻炼方法不正确。

本研究护患参与的术后护理中，患者从入院到出院后的康复过程由责任护士实施全程护理服务，结果显示，与常规护理相比，观察组患者术后1个月康复信心提高（P<0.05），显示出了更好的康复依从性，可有效激励患者积极面对疾病，确保更好的贯彻实施康复治疗措施[12-13]。本研究的创新指在于鼓励患者及其家属参与到护理中来，通过强化健康教育、情绪管理以及召开病区座谈会的形式，让患者更好地了解手术及功能锻炼相关方面的知识，了解功能锻炼的重要性，并能从护理人员、家属、病友处获得社会支持，缓解不良情绪，从思想上对功能锻炼加以重视。有研究报道[14-15]，护患参与型的早期护理干预能够增强手部烧伤瘢痕整形术后患者手部功能恢复的主观意愿，与本研究结论基本一致。结果还显示，观察组术后3个月的手关节活动度TAM、Carroll氏上肢功能均较常规护理好（P<0.05）。这提示早期护理干预有利于患者手部功能恢复。究其原因，一方面，家属参与护理有利于提高患者功能锻炼的积极性，患者出院后在受到护理人员监督的同时，家属在患者功能锻炼中也扮演了重要的角色，确保了功能锻炼的连续性。另一方面，通过发放《康复锻炼指导手册》和《居家康复进度表》使患者出院后的功能锻炼有据可依，而且责任护士定期随访指导，保证了功能锻炼的科学性、正确性，确保了锻炼效果，改善了手部功能。本研究结果还显示，护患参与型的早期护理提高了患者的护理满意度（P<0.05）。这主要是由于该护理模式提高了患者的康复效果，同时加强了护患沟通，使患者感受到了优质的护理服务。