牙髓血管再生术治疗年轻恒牙牙髓坏死的临床观察

揭育培 林竺

[摘要]目的：探讨牙髓血管再生术治疗年轻恒牙牙髓坏死的临床疗效。方法：选取笔者医院收治的年轻恒牙牙髓坏死患者52例（共52颗患牙），并随机分为观察组和对照组，每组26例（26颗患牙）。观察组采用牙髓血管再生术治疗，对照组采用根尖诱导成形术治疗，术后定期随访18个月。随访结束后，比较两组治疗效果、牙髓活力测试结果及牙根发育情况，并观察不良反应发生情况。结果：随访结束后，观察组临床有效率为96.15%，高于对照组的73.08%（P<0.05）;观察组牙髓活力阳性率30.77%，高于对照组的0.00%;观察组牙根发育率65.38%，高于对照组的26.92%（P<0.05）。治疗过程中及随访期间，两组均未有治疗不良反应及材料宿主反应的发生。结论：牙髓血管再生术治疗年轻恒牙牙髓坏死，临床疗效显著优于根尖诱导成形术，可促进患者牙根继续发育，且安全性良好。

[关键词]年轻恒牙;牙髓坏死;牙髓血管再生术;根尖诱导成形术

[中图分类号]R783.4   [文献标志码]A   [文章编号]1008-6455（2019）02-0123-03

Abstract： Objective To explore the effect of pulp regeneration and revascularization in the treatment of pulpal necrosis of the immature permanent tooth. Methods  52 cases of patients （52 affected teeth） with pulpal necrosis of the immature permanent tooth in our hospital were selected and divided randomly into observation group and control group with 26 cases in each. The observation group was treated with pulp regeneration and revascularization， and the control group was treated with apical induction angioplasty and followed up for 18 months.The therapeutic effects of the 2 groups were compared， the dental pulp vitality test results and tooth root development were compared between the 2 groups， and the occurrence of adverse reactions were observed. Results  At the end of the follow-up， the effective rate， positive rate of dental pulp vitality and tooth root development rate in the observation group was 96.15%， 30.77%， 65.38%， which was obviously higher than that in the control group （73.08%， 0.00%， 26.92% ） （P<0.05 ）. During the course of treatment and follow-up period， no adverse events or material-host reaction events occurred in the 2 groups. Conclusion  Pulp regeneration and revascularization in the treatment of pulpal necrosis of the immature permanent tooth has better clinical efficacy than apical induction angioplasty， wihch can promote the continued development of the tooth root of patients， and it has good security.

Key words：immature permanent tooth;pulp necrosis;pulp regeneration and revascularization; apical induction angioplasty; curative efficacy

年輕恒牙通常是指恒牙牙根根尖孔未闭合之前的阶段，具有矿化度低、硬组织薄的特点，因此，可因外伤、龋病及发育异常造成牙髓感染、坏死、根尖周炎等情况发生，导致牙折的发生率升高[1]。目前，国内外临床上治疗年轻恒牙牙髓坏死常采用根尖诱导成形术，但患牙会出现短根、根管壁过薄及牙根停止发育等现象，长时间应用氢氧化钙进行诱导也会增加根折及二次感染的几率[2]。近年来，牙髓血管再生治疗法在临床有相关报道，可促进年轻恒牙牙髓坏死患者的牙根继续发育，且无需对根管进行机械性的预备[3]。本研究就牙髓血管再生术治疗年轻恒牙牙髓坏死患者的临床效果进行观察，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2014年8月-2016年6月笔者医院收治的年轻恒牙牙髓坏死患者52例（共52颗患牙），所有患者均经X线片及实验室检查确诊。将52例患者采用随机数字表法分为对照组（n=26）和观察组（n=26），两组患者主要基线资料间无明显差异（P>0.05），可进行组间对比研究，见表1。

入选标准：①符合《口腔疾病诊疗指南》[4]中的有关牙髓坏死的相关诊断标准;②患牙属于10个钙化阶段（Nolla分期）[5]7～9期;③牙髓活力检测均为阴性;④因外伤、龋病或畸形中央尖折断所致;⑤对本研究内容及目的均知情同意者。排除标准：①对治疗中所用药物过敏者或为过敏性体质者;②伴有精神障碍或依从性差者;③伴有其他严重疾病者。

1.2 方法：观察组：采用牙髓血管再生术治疗[6]，患牙行局部浸润麻醉后，橡皮障隔离，开髓引流，用次氯酸钠和低浓度生理盐水依次在根管处轻柔冲洗，冲洗时距离根尖至少1mm，避免对根尖周组织中的干细胞造成损伤;纸尖干燥根管，将甲硝唑、米诺环素和环丙沙星1∶1∶1配制的三联抗生素糊剂（终浓度为0.1g/L）置于根管内，冠部用松风玻璃离子水门汀暂封，1～4周后评估初步治疗效果，如果仍有感染症状，则再行三联抗生素糊剂封药治疗;若感染症状消退则使用3%甲哌卡因进行局麻，橡皮障隔离，去除暂封物后，再次冲洗根管，干燥后，在根管显微镜下采用25#K锉刺激根尖周引起局部组织出血，待管腔内血液充盈至牙颈部时，用无菌小棉球蘸生理盐水置于根管促进形成血凝块，并在其上放置矿化三氧化物聚合体（Mineral tri-oxide aggregate，MTA），将湿棉球置于MTA上方，并用松风玻璃离子水门汀暂封，3d后去除暂封物，观察MTA是否凝固，自酸蚀、纳米流动树脂及复合树脂永久充填。对照组：采用根尖诱导成形术治疗，常规根管预备，清除残留的感染组织;根管消毒：有根尖周病变的患牙，可封入三联抗生素糊剂，每月更换1次，至炎症控制;药物诱导：将氢氧化钙制剂逐层填满根管，并与根尖部组织或根髓断面接触。3～6个月随访1次，若根尖出现延长或有钙化组织沉积则闭合根端，常规根管充填。

所有患者均于术后随访18个月，每3个月复诊1次，拍摄根尖X线片，并进行常规口腔检查。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价标准：末次随访结束后，评定治疗效果。治愈：患牙临床症状完全消失，牙根长度增加，根尖闭合，根管壁增厚;好转：患牙临床症状完全消失，但牙根无明显继续发育现象;失败：患牙临床症状无明显改善或症状加重，且牙根无继续发育现象。有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.3.2 分别于每次复诊时进行电活力和冷热诊的牙髓活力测试，1～40为活髓，即牙髓活力阳性反应，41～80为牙髓部分坏死，即牙髓活力阴性反应，于末次随访结束后评定患牙牙髓活力测试结果。

1.3.3 安全性考察：治疗过程中及随访期间，观察红肿、疼痛、过敏等治疗不良反应及材料宿主反应发生情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS 18.0软件对上述数据进行统计学分析，计数资料以百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fishers检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗效果比较：随访结束后，观察组有效率为96.15%，对照组有效率为73.08%，两组比较有显著性差异，具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组牙髓活力及牙根发育情况比较：随访结束后，对照组无牙髓活力检测阳性患者，观察组患者牙髓活力阳性率30.77%，明显高于对照组（P<0.01），牙根发育率65.38%，明显高于对照组的26.92%（P<0.05），见表3。

2.3 安全性統计：治疗过程中及随访期间，两组均未有治疗不良反应及材料宿主反应的发生。

3  讨论

年轻恒牙主要位于牙列后方，具有根管壁硬组织薄弱、根管粗大、牙根短及根尖孔呈大喇叭口状等特点，同时其牙周组织发育不成熟，且牙窝沟形态复杂，因此，较难对其进行彻底有效的清洁，长期带有菌斑的年轻恒牙可逐渐演化为细菌侵染，进而致使牙髓坏死，高发于儿童时期[7-8];另外，由于外伤或畸形中央尖折断也会导致牙髓坏死，牙根发育的中断不仅严重影响患者的咀嚼功能及身体健康，也给患牙保存带来困难，而年轻恒牙的健康发育是儿童建立理性咬合和健康牙列的重要保证[9-10]。

传统的根尖诱导成形术采用氢氧化钙进行诱导，通过填充根管封闭根尖孔，进而推动牙根再生，但治疗后患牙仅根尖段形成硬组织封闭，而不能增加根管壁的厚度，牙根生长困难，因此，较难形成健康的牙根形态，且术后根尖周感染极易复发，远期牙根折裂风险增大[11-12]。2001年，Iwaya首次将牙髓血管再生术用于临床，通过彻底消毒根管，为牙乳头间充质干细胞及牙髓干细胞提供良好的增殖分化环境，从而促进年轻恒牙牙根的继续生长及根管壁的持续增厚，目前，已有多位国内外学者应用该方法取得了令人满意的临床效果[13-14]。研究认为[15-16]，牙髓血管再生与干细胞的增殖和分化关系密切，大量未分化的间充质干细胞进入根管内进而使年轻恒牙的牙根继续发育，而这些干细胞的来源尚未明确，牙髓干细胞、牙周膜干细胞和根尖乳头干细胞是临床讨论较多的干细胞来源。

本研究所有患者均于术后获得18个月的随访，随访结束后，观察组临床有效率为96.15%，较对照组的73.08%明显升高;观察组患者牙髓活力阳性率30.77%，明显高于对照组的0.00%，牙根发育率65.38%，明显高于对照组的26.92%。表明牙髓血管再生术在年轻恒牙牙髓坏死的治疗中效果更为显著，有效促使根管内壁和根尖部沉积硬组织，牙髓活力阳性率及牙根发育率升高。牙髓血管再生术成功的关键因素之一是对根管内的感染有效清除，并创造一个血管再生的有利环境。目前，氢氧化钙、二联抗生素糊剂和三联抗生素糊剂均是能成功用于根管消毒的药物。本研究所用的为三联抗生素糊剂，其抗菌效果要显著优于氢氧化钙[17]，其中甲硝唑主要用于治疗厌氧菌引起的各种感染，米诺环素是一种四环素类抗生素，可与细菌的转运核糖核酸结合，抑菌效果显著;而环丙沙星则属于广谱抗菌药物，几乎对所有细菌的抗菌活性均较强;三者结合后能更有效杀灭根管系统及牙本质小管内的细菌。另外，MTA也广泛应用于牙髓治疗中，其主要成分钙离子与牙体组织成分相近，组织相容性较好，能诱导牙本质形成，同时其低细胞毒性、抗菌性以及边缘封闭性都适用于临床治疗[18]。本研究对治疗安全性的观察显示，治疗过程中及随访期间，两组均未有不良反应及材料宿主反应发生，表明两种治疗方法均有较好的安全性。

综上所述，牙髓血管再生治疗年轻恒牙牙髓坏死可促进患者牙根继续发育，临床疗效显著优于根尖诱导成形术，不足之处在于样本量小，还有待大样本及多中心临床研究对其长期疗效进一步观察。

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