自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体在短鼻畸形鼻整形术中的应用研究

饶青锋

[摘要]目的：评价自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体在短鼻畸形鼻整形术中的应用效果。方法：选择2015年1月-2017年5月笔者医院拟行鼻综合整形术的50例短鼻畸形患者为研究对象，分离出自体鼻中隔软骨后进行测量，若鼻中隔软骨较小者，采用鼻中隔软骨与篩骨垂直板复合体行鼻中隔延伸移植鼻综合整形术，术后随访1年。观察术后并发症及患者满意度，在术前及术后6个月测量患者的外鼻参数[鼻长（T-N）、理想鼻长（T-In）、鼻尖突出度（Tp）、额鼻角（Fna）、鼻唇角（Na）]。结果：所有患者的手术切口均为甲级愈合，无术后并发症，患者满意度为96.00%;术后6个月，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na变化值分别为（4.72±2.03）mm、（2.90±1.75）mm、（2.60±1.16）mm、（7.81±5.66）°、（6.41±5.80）°，T-N、T-In、Tp及Fna均明显增大，Na明显减小，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体应用于短鼻畸形鼻整形术的效果显著，安全性高。

[关键词]短鼻畸形;鼻综合整形术;自体鼻中隔软骨;筛骨垂直板;延伸移植

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0096-03

Abstract： Objective  To evaluate the applicative effects of autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus in the comprehensive rhinoplasty of short nasal deformity. Methods  50 patients with pashort nasal deformity who was planed to carry out comprehensive rhinoplasty which was taken as research objects in our hospital from January 2015 to May 2017. The autologous nasal septal cartilage was measured after separation， if the autologous nasal septum cartilage was small， and the autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus was used to perform comprehensive rhinoplasty of nasal septum extended transplantation， all the patients were followed up for one year. The postoperative complications and patients' satisfaction degree was observed. The external nasal parameters [top-nasion（T-N），top-ideal nasion（T-In）， top projiection（Tp）， frontal nasal angle（Fna）， nasolabial angle（Na）] were measured before operation and 6 month after operation. Results  All the surgical incision was first-stage wound heating and there wa no postoperative complications. The patients' satisfaction degree was 96.00%. In the sxth month after operation， the changing value of T-N， T-In， Tp， Fna and Na was （4.72±2.03）mm， （2.90±1.75）mm， （2.60±1.16）mm， （7.81±5.66）?， （6.41±5.80）?， the T-N， T-In， Tp and Fna was significantly increased， the Na was significantly decreased， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion  The effects were significant and safety was high of autologous nasal septum cartilage-ethmoidal vertical plate complexus in the comprehensive rhinoplasty of short nasal deformity.

Key words： short nasal deformity; comprehensive rhinoplasty; autologous nasal septum cartilage; ethmoidal vertical plate; extended transplantation

随着美容医学的不断发展及生活水平的逐渐提高，人们越来越重视自身美。鼻子是“面部之王”，为面部最为突出的器官，能够对面部轮廓立体感进行体现。近年来，鼻综合整形手术得到越来越多的关注[1]。由于种族因素或先天发育等影响，亚洲人的鼻背较低平、鼻尖较肥大、鼻尖突出度不够，甚至出现短鼻畸形等，故人们希望通过鼻整形手术获得满意的鼻部美观[2]。研究认为，自体材料是一种在鼻整形手术中安全可靠的移植体，其能够有效改善鼻部外观并降低术后并发症发生率[3-4]。因此，本研究将评价自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体在短鼻畸形鼻整形术中的应用效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2015年1月-2017年5月在笔者医院行鼻综合整形术的50例短鼻畸形患者为研究对象，均为女性，年龄18～35岁，平均年龄（26.35±5.27）岁。纳入标准：①初次进行鼻整形的患者;②鼻尖突出度不足，鼻尖上旋，正面觀鼻孔显露过多，鼻根鼻背低平，鼻长短于面中部长度的0.67;③透明质酸隆鼻者溶解术后3d;④蛋白线隆鼻者1年以上者;⑤本研究经过医院医学伦理委员会的审核批准，均签署知情同意书。排除标准：①已进行过假体隆鼻者;②鼻部存在不明注射物者;③鼻部外伤史、唇腭裂畸形、严重鼻中隔偏曲、鼻炎鼻窦炎严重者;④孕妇及哺乳期妇女，精神异常者。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉：所有患者均行气管插管全身麻醉。采用1%利多卡因加1：10万的肾上腺素对手术切口、鼻中隔两侧的黏软骨膜下、鼻骨骨膜进行局部麻醉。

1.2.2 鼻中隔软骨分离和评估：取鼻小柱和两侧鼻翼缘开放切口，注意鼻小柱两侧切口勿过于靠内以免损伤鼻翼软骨内侧脚;向上掀起皮瓣，用组织剪向鼻尖分离，鼻部如有假体予以完整取出;分离至鼻尖后离断鼻翼软骨中间脚之间的韧带，用组织剪钝性分离纤维组织连接，显露鼻中隔软骨背侧和侧鼻软骨顶;在两侧鼻翼软骨浅面向其外侧脚分离，视鼻部皮肤张力情况分离至梨状孔缘，直至越过梨状孔数毫米;紧贴鼻中隔软骨背侧和侧鼻软骨向上钝性分离，越过键石区后以组织剪顶破鼻骨骨膜，在骨膜下分离假体腔隙，注意假体腔隙不宜过大;鼻尖分离显露鼻中隔前角，用小弯剪顶端紧贴鼻中隔软骨分离鼻中隔黏软骨膜，从鼻中隔软骨上分离出一点黏软骨膜后用鼻中隔剥离子广泛剥离，并且剥离要越过软骨和骨连接处。对侧以同法剥离，剥离子触及骨质时与触及软骨时感觉明显不一样，这时即可粗略估计鼻中隔软骨的大小。注意一定要在黏软骨膜下分离，否则出血较多，鼻中隔软骨表面呈淡蓝色，注意识别。用尖手术刀紧贴鼻中隔软骨将两侧黏软骨膜和侧鼻软骨从鼻中隔软骨的背侧离断，直至键石区，鼻中隔尾侧的黏软骨膜用剥离子离断，充分游离出鼻中隔软骨。采用带刻度的手术刀柄或者钢尺测量鼻中隔软骨背侧至深部犁骨的距离和鼻骨尾端至鼻中隔软骨前角的距离，以评估鼻中隔软骨的大小。当鼻骨尾端至鼻中隔前角距离小于1.8cm或鼻中隔软骨背侧至深部犁骨距离小于2.0cm时，认为鼻中隔软骨偏小，需采取骨性鼻中隔（筛骨垂直板）。

1.2.3 鼻中隔软骨和筛骨垂直板的切取：保留鼻中隔软骨背侧和尾侧1.0cm宽并用亚甲蓝标记，用尖刀沿标记线切透鼻中隔软骨，此时助手需用器械挡住尖刀的刀头，以免损伤对侧的鼻中隔黏软骨膜。以鼻镜撑开两侧的鼻中隔黏软骨膜，用蛙嘴剪剪刀刃平行于鼻背，鼻中隔的软骨和骨交界处向头侧剪开1.0cm左右筛骨垂直板，翻转蛙嘴剪，将剪刀刃面朝向深部剪开，再用“D”形刀将鼻中隔软骨和骨复合体从犁骨和筛骨上剥离取出。

1.2.4 移植物的缝合固定：将取下的鼻中隔软骨和骨复合体沿长轴方向切取软骨端5～6mm，骨端1.0cm宽的软骨骨片，骨质部分用注射器针头钻数个针孔;将其置于鼻中隔软骨“L”形支架尾侧端的一侧，行鼻中隔尾侧延伸移植;软骨端在上，骨质部分抵达鼻前棘做鼻中隔尾侧延伸移植，缝合固定（骨质部分通过针孔缝合）;鼻中隔软骨和骨复合体剩余部分至少要切取1条宽4～5mm，长约2.0cm的软骨骨片置于鼻中隔软骨支架对侧，做撑开移植，并和尾侧移植物重叠部分牢固缝合，以加强支架稳固性，如软骨足够大两边各置1条;鼻中隔尾侧延伸移植的高度根据需要修剪，将两侧鼻翼软骨穹窿部缝合至鼻中隔延伸移植软骨片的顶端，将两侧鼻中隔黏软骨膜、侧鼻软骨和鼻中隔软骨背侧及撑开移植的软骨片以“8”字缝合数针;鼻假体根据患者鼻形雕刻成柳叶状，并与背侧鼻中隔软骨缝合固定1针;缝合切口，鼻翼缘切口留置鼻皮下注射器负压引流管，鼻中隔两侧用硅胶板夹住缝合1针，防止血肿;鼻外用热塑板加压。

1.2.5 术后护理：术后使用抗生素3d预防感染。术后24～48h将皮下引流管拔除，第5天将鼻中隔两侧的夹板进行拆除，第7天拆线并将鼻外夹板拆除。

1.3 观察指标：观察患者的术后并发症发生情况及满意度。采用问卷调查方式对患者满意度进行评价，包括满意、基本满意、不满意3个等级，满意度=（满意+基本满意）例数/总例数×100%。

在术前及术后6个月测量患者的的外鼻参数[鼻长（T-N）、理想鼻长（T-In）、鼻尖突出度（Tp）、额鼻角（Fna）、鼻唇角（Na）]。T-N：鼻根点与鼻前点之间的直线距离，T-In：理想鼻根点与鼻前点之间的直线距离，Tp：分别经过鼻前点与鼻翼面颊沟低点的两条垂线之间的直线距离，Na：自然头位下面部的垂直线与鼻小柱所形成的夹角，Fna：眉弓、鼻背、鼻根点三者所形成的夹角;T-N、T-In用游标卡尺进行活体测量，其余参数采用标准数码相片进行测量。

1.4 统计学分析：采用SPSS 18.0医学统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，比较采用t检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 术后并发症及满意度：所有患者均完成随访，无病例脱落。50例患者的手术切口均为甲级愈合，没有发生鼻中隔血肿、感染、嗅觉减退等并发症;术后1个月，2例患者的鼻背移植体发生偏斜，经过手术重新固定修复得到有效矫正。30例患者对手术效果满意、18例基本满意、2例不满意，患者满意度为96.00%。

2.2 术前及术后6个月外鼻参数比较：术前，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na分别为（38.46±2.33）mm、（41.20±2.24）mm、（22.53±1.87）mm、（137.52±6.33）?、（111.74±7.30）?;术后6个月，患者的T-N、T-In、Tp、Fna及Na分别为（43.16±1.70）mm、（44.12±1.58）mm、（25.15±1.27）mm、（145.89±3.76）?、（104.16±3.82）?，T-N、T-In、Tp、Fna及Na的变化值分别为（4.72±2.03）mm、（2.90±1.75）mm、（2.60±1.16）mm、（7.81±5.66）?、（6.41±5.80）?。术前与术后6个月的T-N、T-In、Tp、Fna及Na比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 典型病例：某女，33岁，于2017年3月在笔者医院行自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体移植鼻综合整形术。术后效果满意，鼻尖部形态得到明显改善，鼻外观接近人体鼻部的美学标准。

3  讨论

鼻中隔软骨在鼻整形中是首选的移植软骨材料，由于其具有取材不需要另外切口的优点，在隆鼻术及鼻尖整形术中得到广泛应用[5]。但是我国人群的鼻中隔软骨存在偏小、薄而软的普遍现象，限制了其用于鼻中隔延伸移植[6]。有研究[7-8]对人尸体解剖后的鼻中隔软骨进行测量，发现鼻中隔软骨的平均长、宽、厚分别为2.83cm、2.42cm及0.97cm，在对鼻中隔软骨背侧及尾侧“L”形支架进行1.00cm宽保留后，鼻中隔软骨的大小为1.49cm×1.13cm～2.17cm×1.69cm。也有学者认为鼻中隔软骨的切取大小为2.5cm×1.0cm[9-10]，也有学者报道认为可采集到的鼻中隔软骨大小为2.5cm×1.5cm[11-12]。而本研究中，在保留1.0cm宽的“L”形支架后，能获取的鼻中隔软骨大小不大可能达到2.5cm×1.5cm;对于“L”形支架的保留需要考虑鼻中隔软骨的性质，性质较硬厚者保留0.8～1.0cm，性质较软薄者至少需要保留到1.2cm。鼻中隔软骨较小时，自体肋软骨是比较理想的软骨来源，但是肋软骨进行切取时产生的痛苦经常让人难以接受[13]。故在本研究中，对于鼻中隔软骨偏小的患者，对部分筛骨垂直板进行联合切取，减少了二次切口的伤害，患者容易接受，医师便于操作。

近年来，鼻中隔延伸移植除了尾侧、背侧和前角移植等方法外，又出现了一些新的移植方法。有研究[14]报道了鼻中隔大“L”形翻转成形方法，不保留鼻中隔软骨背侧和尾侧的“L”形支架，从鼻中隔背侧前端垂直向下再转折向筛骨垂直板方向切取含部分鼻中隔软骨背侧、尾侧至鼻中隔软骨后角的“L”形软骨片，将切取下的软骨片翻转缝合固定。术中鼻中隔软骨尾侧延伸移植软骨片起着主要支撑作用，背侧撑开移植软片能加固鼻中隔“L”形软骨支架的作用。两片软骨片在鼻尖相交与鼻中隔“L”形支架形成三角形结构，能保障重建的软骨支架稳固性。也有研究[15]报道了自体鼻中隔软骨“X”形扩张移植法。

本方法中切取鼻中隔软骨和骨复合体是关键步骤。在取鼻中隔软骨和骨复合体时所用的蛙嘴剪至关重要，蛙嘴剪要剪开筛骨垂直板，所用剪刀要求力矩较大，而不一定要求剪刀刃有多锋利。筛骨垂直板一般在与软骨交界处较厚，但有的患者整个垂直板均增厚2mm以上，这时切取垂直板则很困难，需放弃切取垂直板。本方法较严重的并发症是因损伤筛骨水平板导致的脑脊液漏和嗅觉障碍，所以操作时不可使用暴力，部分骨质未离断时不可撕拽，可用“D”形刀折断或剪刀剪断，所切取水平板宽为1.0cm左右，尽量不要超过1.5cm。鼻中隔延伸移植时，充足的软骨量是手术的基础和保障，一般要求其长度不能小于2.5cm[16]，但实际手术中多数达不到2.5cm，鼻中隔软骨偏小时应用自体肋软骨是理想的手术方法，但切取肋软骨时胸部遗留瘢痕常令人难以接受。

本研究利用自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板骨复合体进行了延伸移植的鼻综合整形手术，软骨与筛骨垂直板骨质在移植后都会产生一定程度的吸收，相对于软骨，筛骨垂直板骨质的吸收速度更快，吸收量更多[16-17]，所以在研究中，对复合体进行缝合时，软骨被置于鼻尖，筛骨垂直板端被置于深部，抵达上鼻的前棘。而本研究结果说明，自体鼻中隔软骨与筛骨垂直板复合体应用于短鼻畸形鼻整形术的效果显著，安全性高，能够对患者的鼻尖部形态进行有效改善，使患者的鼻部外观达到或接近人体鼻部美学标准。

[参考文献]

[1]陈文霖，范金财.短鼻畸形及其治疗[J].中国美容整形外科杂志，2015，26（10）：626-628.

[2]陈涛.鼻中隔软骨和耳软骨在鼻综合整形中的临床应用[J].中国医疗美容，2016，6（4）：1-2.

[3]孔晓，牛永敢.应用自体肋软骨治疗短鼻畸形的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2016，22（4）：202-205.

[4]李帅华，黄泽春，黄润铭，等.自体肋软骨联合脂肪移植治疗Binder综合征的临床应用研究[J].中国美容医学，2017，26（10）：2-5.

[5]杨帆，金宝玉，李旭平.自体软骨联合膨体在Binder综合征矫正中的应用[J].中国美容医学，2017，26（10）：35-37.

[6]李峰.自体耳软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形中的应用[J].中国医疗美容，2016，6（1）：8-10.

[7]陈之记，迟斌山，郭万厚.鼻中隔软骨和骨性鼻中隔复合体在鼻综合整形术中的应用[J].中国美容整形外科杂志，2018，29（1）：38-40.

[8]张新成.自体鼻中隔软骨及耳软骨移植在鼻尖部整形手术中的应用研究[J].现代医药卫生，2017，33（10）：1518-1520.

[9]尹卫东，金波，李成龙，等.自体鼻中隔软骨及耳软骨移植鼻尖部整形手术的应用研究[J].临床和实验医学杂志，2016，15（1）：79-81.

[10]陈之记.鼻中隔软骨在短鼻畸形鼻整形术中的应用分析[D].唐山：华北理工大学，2017.

[11]梁刚，王肃生，张志华，等.鼻中隔软骨在鼻尖整形和修复隆鼻手术中的应用效果研究[J].中国医学创新，2017，14（6）：29-32.

[12]熊俊文，徐文捷.鼻中隔软骨联合耳软骨在东方人鼻尖中的应用及疗效[J].中国医疗美容，2016，6（9）：20-22.

[13]代金奎.假体隆鼻联合自体鼻中隔软骨与耳软骨雕塑鼻尖的临床应用效果[J].中国医师雜志，2016，18（s1）：169-170.

[14]肖翔辕，黎冻，莫海雁，等.鼻中隔软骨及耳廓软骨在鼻延长中的灵活应用[J].中国美容医学，2016，25（9）：22-26.

[15]王昕，陈小平，林金德，等.X形自体鼻中隔软骨扩展移植矫正短鼻的临床效果[J].中华医学美学美容杂志，2015，21（6）：321-324.

[16]孔晓，梁俊刚，牛勇敢，等.以鼻中隔软骨为鼻小柱支撑移植物在鼻尖整形中的应用[J].中国美容医学，2014，23（4）：283-286.

[17]聂兵，江华.整形外科常用软骨生物力学研究进展[J].医用生物力学，2016，31（2）：177-181.