经乳晕切口切除乳腺良性病变同期行隆乳术的效果观察

陈静 王少强 樊菁菁 游祥晨

[摘要]目的：探讨乳晕切口入路乳腺良性病变切除同期行隆乳术的临床应用，并总结手术要点。方法：本组32例患者，根据患者情况，标记切除乳腺良性病变范围，设计拟置入假体所需剥离范围，选择适宜假体。采用乳晕外缘弧形切口2.5～3.5cm，使切口中点、乳腺病变中心及乳头在同一条直线上。分离乳腺病变区域皮肤与腺体，沿乳腺导管方向梭形放射状切开腺体，切除乳腺病变，然后置入假体，常规留置负压引流3～6d。结果：所有患者均顺利完成手术，手术时间（94.7±18.6）min，术中出血量（38.4±5.6）ml，术后引流（3.6±1.4）d，单侧乳腺引流量为（198.6±22.5）ml。术后门诊随访12个月，2例患者出现乳头、乳晕感觉异常，2例患者出现局部腺体轻度凹陷，1例患者出现Baker Ⅱ级包膜挛缩。其余患者乳腺外形丰满圆润，手感柔软，活动度好，无假体移位、双侧不对称及双峰乳形等并发症。结论：对于合并乳腺良性病变的隆乳患者，经乳晕切口切除乳腺病损后再行隆乳术，这种手术方案是安全可行的。

[关键词]隆乳术;乳晕切口;乳腺良性病变;硅胶假体;置入层次

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0029-03

Abstract： Objective  To investigate the feasibility of performing augmentation mammaplasty after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision. Methods  There were 32 patients in this group. According to the patient's condition， we marked the extent of breast lesion， designed the range of the needed dissection to implant the prosthesis， and chose suitable silicone gel prosthesis. The periareolar incision was about 2.5-3.5cm. We wanted to make the midpoint of incision， the center of breast lesion and the nipple on the same straight line. We dissociated the skin and glands of the breast lesion area. Breast benign lesions were excised along the spindle shaped radial incision through periareolar incision. Silicone gel prosthesis were placed through the periareolar incision. The vacuum drainage was used for 3-6d. Results  All patients were successfully operated and had not uncontrolled bleeding during operation. The operative time was（94.7±18.6）min，blood loss was（38.4±5.6）ml， postoperative drainage was（3.6±1.4）d， unilateral breast drainage was （198.6±22.5）ml. Patients were followed up for 12 months，2 cases appeared nipple and areola sensory loss， 2 cases appeared mild local dent on the surface of the breast，one case appeared capsular contracture of Baker Ⅱ level. The rest cases of breast were mellow， soft， good activity， and did not appear prosthesis displacement， bimodal breast shape and other complications. Conclusion  For this kind of patients， augmentation mammaplasty was performed after the resection of the benign breast lesions through periareolar incision was safe and feasible.

Key words： augmentation mammaplasty; periareolar incision; benign breast lesions; silicone gel prosthesis; implant plane

近年来乳腺良性疾病发病率逐年增高[1]，随着生活质量的不断提高，许多女性希望通过手术解决乳腺疾病，同时塑造外形更美的乳房。针对这类患者，笔者科室探讨了经乳晕切口切除乳腺良性病變，同期行隆乳术的可行性，并临床应用了32例，效果良好，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本研究纳入标准：乳房外形欠佳，患有乳腺良性病变，有隆乳意愿的患者。禁忌证：①乳腺恶性肿瘤患者;②乳腺炎症患者;③瘢痕体质者;④精神异常者。选取2013年2月-2017年8月笔者医院整形科和乳腺外科收治的患者32例，年龄22～42岁;其中先天性乳房发育不良6例，哺乳后乳房萎缩26例（9例伴有Ⅰ～Ⅱ度乳房下垂）;假体容量160～240ml，平均200ml;置入层次：乳腺后间隙者9例，胸大肌后间隙者23例;病理诊断：乳腺纤维腺瘤18例，乳腺脂肪瘤2例，乳腺重度囊性增生5例，乳腺重度不典型增生4例，乳腺导管内乳头状瘤3例。

1.2 术前设计：患者站立位对胸廓及乳房进行观察和测量，主要数据包括：胸骨切迹到乳头距离、乳头间距、乳头到乳房下皱襞距离、乳头到胸骨旁线距离、乳房基底宽度、乳房组织厚度、经乳头胸围。标记乳腺病变位置及切除的范围。根据测量数据、病变切除范围及患者期望选择适宜假体，设计并标记拟置入假体所需剥离的范围：上极达第2肋水平，外侧越过胸大肌外缘在前锯肌上达腋前线，内侧至胸骨中线外侧2.0～2.5cm，下极达乳腺下皱襞。

1.3 切除病变：以乳腺良性病变位置确定乳晕切口位置，使乳晕外缘弧形切口中点、病变中心及乳头在同一条直线上，长约2.5～3.5cm。切开乳晕皮肤、皮下组织后，沿浅筋膜层向病变区域游离腺体，切断与皮肤垂直连接的Cooper韧带，使病变区域腺体和乳房皮肤分离，要适当超出术前标记范围。根据病变类型和大小，沿乳腺导管方向梭形放射状切开腺体，完整切除病变组织。将切除标本行快速病理检查，明确乳腺病变性质。

1.4 置入假体：沿腺体切口继续锐性切开乳腺组织，直至显露胸大肌筋膜。若在乳腺后间隙放置假体，则在胸大肌筋膜表面钝性剥离至术前标记范围。若将假体置入胸大肌后间隙，则在显露胸大肌筋膜后，沿胸大肌纤维走形切开胸大肌筋膜，分离胸大肌至胸大肌后间隙，然后钝性剥离至术前标记范围。用生理盐水反复冲洗置入腔，用无菌敷料压迫。术者更换手套，将假体置于庆大霉素生理盐水中浸泡3～5min，確认术野无出血后，将假体从乳晕切口置入腔隙。将手术床摇至半坐位以观察假体置入后乳腺的形态、位置及对称性。

1.5 缝合乳腺腺体：直径小于3cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端可自行对合，放置假体并分层缝合腺体后，对乳房外观无影响。直径大于3cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端张力较大，无法自行对合，此时采用腺体瓣转移技术修复乳腺缺损[2-3]：沿浅筋膜层游离腺体残端，切断与皮肤垂直连接的Cooper韧带，然后游离其背面，使腺体残端与乳房皮瓣、胸大肌筋膜分离，以增加延展性，然后分层缝合。常规放置负压引流管。逐层缝合创口，并对术区进行加压包扎。

1.6 术后处理：术后常规使用抗菌药物3～5d，保留引流管3～6d，直至每侧引流量小于10ml/d。加压包扎持续1周，尤其在新的乳腺下皱襞处。术后佩戴无钢托文胸，术后1周患者开始适当内推外压假体，术后1个月可适当趴睡，术后3个月内均给予适度按摩。

2  结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间65～114min，平均（94.7±18.6）min;术中出血量35～55ml，平均（38.4±5.6）ml;术后引流3～6d，平均引流时间（3.6±1.4）d，单侧乳腺引流量为（198.6±22.5）ml。所有患者术后均恢复顺利，无出血、感染，切口愈合良好，无明显瘢痕。术后门诊随访12个月，2例患者持续存在乳头、乳晕感觉异常;2例患者出现局部腺体轻度凹陷，6个月后行自体脂肪填充后，凹陷消失，效果满意;1例患者出现Baker Ⅱ级包膜挛缩。其余患者乳腺外形丰满圆润，手感柔软，活动度好，无假体移位、双侧不对称及双峰乳形等并发症。

3  典型病例

某女，27岁，先天性乳房发育不良伴右侧乳腺下极纤维腺瘤，瘤体大小约2.2cm×2.5cm×3.0cm。乳晕切口切除乳腺病变，乳房后间隙假体隆乳术，置入200ml MENTOR圆盘形乳房假体，术后双侧乳房外形丰满圆润，手感柔软，右侧乳房皮肤无凹陷。

4  讨论

乳腺良性病变的切除常选用乳房放射状切口，术后瘢痕明显，很多患者不愿接受[4]。通过乳晕外缘切口入路不仅能完成乳腺病变的切除[5-6]，而且能实施隆乳术[7-9]。乳晕肤色较暗，对其表面瘢痕有很好的掩饰作用，兼顾了患者的心理需求[10] 。通过此入路完成了乳腺良性病变切除，并成功实施了隆乳术。经验总结如下。

以乳腺良性病变位置确定乳晕切口位置，使乳晕外缘弧形切口中点、病变中心及乳头在同一条直线上[11-12]。切开乳晕皮肤、皮下组织后，沿浅筋膜层向病变区域游离腺体，此层血管较少，易于分离[13]。沿乳腺导管方向梭形放射状切开腺体，然后切除病变组织，可以最大限度地减少乳腺导管的损伤，还可以在缝合腺体残端时减少对乳头的牵拉。

在选择假体放置间隙时，要以乳腺的厚度和形态为基础[14-15]，同时也要参考乳腺病变的位置和大小。乳房边缘腺体较薄且活动度较差，此处病变腺体切除后，需将腺体边缘完全游离，然后缝合腺体残端，以减少对乳房皮肤的牵拉。此时应将假体放置在胸大肌后间隙，以避免假体在乳房边缘被触及或疝出。较大的乳腺病变切除后，腺体残端两侧张力较大，胸大肌可对假体压迫束缚，在一定程度上缓解了腺体残端两侧张力进一步增加，此时建议将假体放置在胸大肌后间隙。

乳房组织柔软有弹性，含有较多脂肪组织。直径小于3cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端可自行对合，放置假体并分层缝合腺体后，对乳房外观无影响。直径大于3cm的乳腺病变切除后，两侧腺体残端张力较大，无法自行对合，若强行缝合腺体，乳房皮肤一般会出现局部凹陷，此时建议采用腺体瓣转移技术修复乳腺缺损[2-3]：沿浅筋膜层游离腺体残端，切断与皮肤垂直连接的Cooper韧带，然后游离其背面，使腺体残端与乳房皮瓣、胸大肌筋膜分离，以增加延展性，然后分层缝合。同时注意游离范围适度，使游离后的两侧腺体残端缝合时张力较小，对乳头和乳房皮肤无牵拉，即可达到要求。此时放置假体并分层缝合后，可避免出现乳房皮肤凹陷。

综上所述，对于合并乳腺良性病变的隆乳患者，经乳晕切口切除乳腺病变后再行隆乳术，可使乳房获得良好而丰满的形态，这种手术方案是安全可行的。

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