经乳晕入路腔镜切除与开放手术切除治疗甲状腺良性肿瘤的临床对比

何安彬，韩仕国，李霞

宜宾市第五人民医院外三科，四川 宜宾 644100

甲状腺良性肿瘤包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等，是普外科最常见的疾病之一，约有10%可能出现恶变[1]。 手术是治疗甲状腺良性肿瘤的首选治疗方式，传统开放手术切除术后在颈部会留有明显的瘢痕，既影响美观，又会给患者带来严重的心理阴影[2]。自1997 年Htischer 等首次报道了腔镜下行甲状腺切除术以来因具兼具了微创和美容的优点，得到了广大外科医师的认可，已经越来越广泛地应用于甲状腺良性肿瘤患者[3]。 该研究为了与传统开放手术对比，探讨经乳晕入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺两性肿瘤的安全性、疗效及临床应用价值，对2015 年1月—2017 年12 在我科行经乳晕入路腔镜切除与开放手术切除治疗甲状腺良性肿瘤的110 例患者进行分析比较分析，研究截至时间为2018 年7 月，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择宜宾市第五人民医院普外科收治的甲状腺良性肿瘤患者110 例为研究对象，该研究经宜宾市第五人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。 纳入标准：①术前查体、彩超、CT 或磁共振、细针穿刺病理学检查等辅助检查诊断为甲状腺良性肿瘤；②肿瘤最长径≤40 mm；③初次接受甲状腺手术； ④单发肿块或多个肿块于甲状腺一侧腺叶；⑤术前甲状腺功能正常。 排除标准：①术前辅助检查怀疑恶性肿瘤；②合并甲状腺炎、甲亢、甲减等其他甲状腺疾病者；③严重心、肺、肝、肾等器官功能损害及不能耐受麻醉手术者；④患者或家属拒绝入组者。 入组患者采用随机数字表法分为经乳晕入路腔镜手术组（n=55）和传统开放手术组（n=55）。 其中腔镜组男32例，女23 例；年龄22～64 岁，均年龄（38.64±5.36）岁，肿瘤直径（2.56±1.22）cm，单发肿物38 例，多发肿物17 例。 开放组男24 例，女21 例；年龄23～62 岁，平均年龄（38.13±4.82）岁，肿瘤直径（2.25±1.38）cm，单发肿物36 例，多发肿物19例。 两组患者性别、年龄、数目、大小等参数比较均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 手术器械

腔镜组选择德国Karl Storz 公司30°广角腔镜，型号：26006BA；美国强生公司超声刀，型号：GEN300。开放组使用甲状腺常规手术器械。

1.3 手术方法

腔镜组和开放组手术均由该院同一组手术医师完成，两组均采取常规术前准备，气管插管全身麻醉。

1.3.1 腔镜组 患者取仰卧颈部过伸位，肩部垫枕，头轻度后仰，两腿分开取膀胱截石位，术者站在患者两腿之间，扶镜手站在患者一侧。 于病侧乳晕内上缘分别作1.0 cm 和0.5 cm 小切口作为置镜孔和辅助孔，于健侧乳晕内上缘作0.5 cm 小切口作为操作孔。 用气腹针将肾上腺素1 mg 加入500 mL 生理盐水沿预先设计好的皮下隧道线注入胸部深浅筋膜间隙，用分离棒分离皮下疏松结缔组织建立隧道上达胸骨上窝和双侧胸锁乳突肌。 经患侧乳晕切口分别插入10 mm和5 mm Trocar 并置入30°镜头和抓钳， 开启气腹机并维持CO2气体压力6～8 mmHg。 于健侧乳晕切口插入5 mm Trocar 以置入抓钳或超声刀。 超声刀在颈阔肌深面分离，向上至甲状软骨的上缘，两侧分离至胸锁乳突肌表面。 切开颈白线，沿甲状腺外科被膜之深面游离双侧颈前肌群以建立充足的手术空间。用超声刀离断甲状腺下动脉，由下向上游离甲状腺，超声刀切断甲状腺中静脉，离断峡部。 暴露上极甲状腺血管超声刀凝固后切断，根据术前检查及探查情况决定行甲状腺部分切除或次全切除。 标本切除后置入标本袋，经患侧乳晕切口取出，冲洗术野，创面放置引流管1 根，可吸收线缝合颈白线，拔除Trocar，排尽气体，可吸收线皮内缝合乳晕切口。 引流量低于5 mL/d 可拔出引流管。

1.3.2 开放组 患者取仰卧位，胸骨柄以上两横指取颈前弧形切口长约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，在颈阔肌与颈深筋膜之间游离皮瓣，纵行切开白线，分离带状肌与甲状腺，以超声刀或高频电刀切割血管和甲状腺组织。术毕在切口处留置负压引流管进行引流，逐层缝合。

1.4 观察指标

观察对比两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术后并发症发生率，随访术后6 个月患者对切口美容效果满意度。手术时间为切开皮肤至伤口完全缝合的时间。术中出血量由负压吸引量和纱布擦拭量加和。 美容效果评价采用评分法（numerical score system，NSS），采用10 分制表示，由患者评价，0 代表不满意，10 代表完全满意。

1.5 统计方法

数据应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，计数资料采用 χ2检验法；计量资料用（±s）表示，组间采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腔镜组与开放组术中及术后基本情况比较

两组手术情况比较110 例手术均顺利完成，腔镜组无中转开放。腔镜组手术时间为（93.15±15.62）min，长于开放组（72.51±19.43）min（P＜0.05）；术中出血量（10.52±3.81）mL，低于开放组（25.65±4.32）mL（P＜0.05）；术后引流量（15.41±3.92）mL，低于开放组（22.08±5.73）mL（P＜0.05）；术后住院时间（3.81±0.73）d，少于开放组（5.22±0.65）d，见表2。

表2 腔镜组与开放组术中及术后基本情况比较（±s）

表2 腔镜组与开放组术中及术后基本情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）术后住院时间（d）腔镜组（n=55）开放组(n=55)t 值P 值93.15±15.62 72.51±19.43 2.53 0.04 10.52±3.81 25.65±4.32 6.01＜0.01 15.41±3.92 22.08±5.73 4.21 0.03 3.81±0.73 5.22±0.65 21.62＜0.01

2.2 两组术后并发症比较

两组术后并发症比较两组均未损伤喉返神经及甲状旁腺，未发生术后大出血至再次手术止血。腔镜组术后出现1 例术后吞咽不适，1 例皮下积液， 并发症发生率为3.63%，低于对照组14.55%（术后吞咽不适2 例，皮下积液6 例），差异有统计学意义（P=0.04）。术后吞咽不适患者未行特殊治疗症状即自行减轻，皮下积液术后两周左右均好转恢复，见表3。

表3 两组术后并发症比较

2.3 两组术后美容效果比较

患者术后随访6 个月，腔镜组患者术后3 个月及6 个月NSS 评分均显著高于开放组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表4。

表4 两组术后美容评分比较[（±s），分]

表4 两组术后美容评分比较[（±s），分]

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3 讨论

甲状腺结节是非常常见的外科疾病，随着体检的普及和超声技术的进步，甲状腺结节的检出率亦越来越高[4]。甲状腺良性肿瘤多见于中青年女性，传统甲状腺切除手术会在颈前中央留有明显瘢痕，不仅影响美观，也不可避免地给患者造成极大的心理创伤[5]。自首例腔镜甲状腺切除术开展以来，随着甲状腺外科技术的进步和腔镜技术的发展和普及，各种腔镜手术方式和手术入路层出不穷，腔镜甲状腺切除术无论在手术疗效、创伤还是术后并发症发生率等方面都已与传统开放甲状腺手术的相当甚至优于传统开放手术[6-8]。

根据其入路不同腔镜甲状腺切除可分为腋窝入路、锁骨下入路、腋窝-乳晕入路、胸-乳入路、完全乳晕入路、经耳后入路、经口入路等[9]。 经颈部入路和胸骨切迹入路手术操作空间较小，术中甲状腺显露较差，且难以实现颈部无瘢痕的美容要求[10]；经腋窝入路和锁骨下入路操作过程较复杂，虽然切口较隐蔽，但在处理甲状腺峡部时操作明显受限[9]；腋窝-乳晕入路和胸-乳晕入路则分别经腋窝和乳晕、 前胸部和乳晕切口在皮下组织和深筋膜之间打开间隙以完成甲状腺切除，这两种手术入路切口小且位置隐蔽，美容效果较好，目前应用较多[11]。 笔者选择完全经乳晕入路腔镜切除利用乳晕的自然色泽来掩盖手术瘢痕，3 个穿刺孔均位于双侧乳晕，由于切口均隐蔽在乳晕处，术后瘢痕不明显[12]，笔者认为美容效果更佳。 本研究中患者术后随访半年，腔镜组患者术后3 个月及6 个月NSS 评分均显著高于开放组，且腔镜组患者术后6 个月美容效果评分接近满分，充分表明经乳晕入路腔镜术式较开放手术在美容效果方面拥有明显的优势。

经乳晕入路腔镜甲状腺切除的美容优势显而易见，但其术中所带来的创伤是否大于传统开放手术方式目前尚有争议[8]。笔者认为，虽然腔镜术式需要建立胸前壁皮下操作通道，但通道是建立在一层膜状疏松组织中，其间血管较少，不易出血，分离相对容易，愈合时间亦短，所造成的创伤不大[13]。 该研究中腔镜组术后住院时间明显短于开放组，且术后吞咽不适及皮下积液均少于开放组，并发症总体发生率低于开放组，差异显著，表明经乳晕入路腔镜甲状腺切除具有显著的微创优势，有利于患者术后快速康复。 尤其对女性患者，因乳房皮肤较松弛，故而腔镜机械活动范围较大，还可通过牵拉增加乳晕Trocar 之间的距离使得腔镜镜头与手术器械不易碰触，可显著降低手术操作难度[14]。 该研究表明，与开放手术相比，经乳晕入路术中出血量、术后引流量及术后并发症发生率均低于开放组，经乳晕入路腔镜甲状腺切除的安全性是有保障的，更适合女性患者。

手术时间的长短是反映治疗效果的指标之一，也是术式选择是否正确的参考指标之一。 该研究中，腔镜组手术时间明显长于开放组[（93.15±15.62)min vs （72.51±19.43）min]，且差异有统计学意义（P=0.04）。分析原因，可能为该单位经乳晕入路腔镜甲状腺切除开展时间较短，尚未通过学习曲线，手术组医师配合欠熟练等有关[1]。 王征等[15]报道完成腔镜甲状腺切除60例，与同期60 例开放手术相比手术时间略长[（95.0±26.0）min vs （87.0±21.0）min]，但差异无统计学意义(t=1.351,P＞0.05)，该次研究中笔者体会随着手术例数增加及操作熟练度的提高，手术时间呈下降趋势，相关统计结果将在后期报道中发表。 笔者认为，腔镜手术通过学习曲线后，手术时间会逐渐缩短，相信与传统手术比较将接近甚至短于开放手术。

综上所述，甲状腺良性肿瘤的治疗中，经乳晕入路腔镜切除与开放手术切除相比具有创伤小，术中出血量少、术后并发症发生率低、美容效果肯定等优势，该术式值得临床推广与应用。