我院门诊抗菌药物使用情况分析

陈常凤,黄茜，史亦丽

（1.北京市顺义区空港医院药剂科，北京市101318；2.北京协和医院药剂科,北京市100730）

抗菌药物目前是临床应用范围广、消耗量大的一类药物，而且长期、大量滥用会导致不良反应的发生，其细菌耐药性问题已成为全世界所面临的严峻公众问题。合理规范地使用抗菌药物不但能提高抗菌药物的疗效、减少不良反应，还是延缓细菌耐药性产生的关键[1]。原卫生部于2011～2013年在全国范围内开展了抗菌药物专项整治活动，发布了《抗菌药物临床应用管理办法》，并以此作为抗菌药物临床应用管理的长效机制[2]。本文根据此办法对我院门诊处方抗菌药物使用情况进行统计分析，以期为临床合理使用抗菌药物提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2018年1～6月的抗菌药物处方共20981张，采用Excel软件进行统计和分析。

1.2 方法

利用Excel 2013软件统计抗菌药物处方数、使用量、使用率等，并以《抗菌药物临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》及药品说明书等为依据，就抗菌药物的合理性进行回顾性统计分析，并计算各抗菌药物的DDDs和DDDc。DDDs＝该药的年销售总量（g）/该药的限定日剂量（defined daily dose，DDD）。DDDs可衡量药物的用药频率，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。DDDc＝该药的年销售总金额（元）/该药的DDDs值。DDDc代表药品的总价格水平，表示患者应用该药的平均日费用，DDDc越大，表示患者的经济负担越重。

2 结果

2.1 我院抗菌药物使用基本情况

我院2018年1～6月共149 058张处方，其中抗菌药物处方为20 981张，全院抗菌药物使用率为14.08%，其中急诊抗菌药物使用率为31.71%，其他各科室的使用率见表1。

我院抗菌药物注射剂处方为1259张，占抗菌药物处方的6.00%。20 981张抗菌药物处方中，联合用药处方645张，均为二联用药处方，抗幽门螺杆菌感染处方为346张，口腔根尖脓肿等处方为133张，其余处方为166张。

2.2 我院用量前10的抗菌药物的DDDc与DDDs

我院抗菌药物用量与DDDc的比较见图1，抗菌药物用量与DDDs的比较见图2。

2.3 抗菌药物不合理情况

抗菌药物不合理用药处方1657张，占抗菌药物处方的7.9%，不合理用药主要表现为越级使用抗菌药物、无指征用药、联合应用不当、用法与用量错误等，结果见表2。

表1 我院各科室抗菌药物使用率

图1 抗菌药物用量与DDDc的比较

图2 抗菌药物用量与DDDs的比较

表2 抗菌药物处方不合理情况

3 讨论

3.1 我院抗菌药物使用情况分析

原卫生部规定二级综合医院的抗菌药物使用率不得超过20%，急诊则不得超过40%。由表1可以看出我院抗菌药物使用率为14.08%，其中急诊抗菌药物使用率为31.71%，均符合原卫生部“抗菌药物临床应用专项整治”工作的要求[3]，这显示目前我院抗菌药物没有明显滥用的现象，但仍存在一些不合理的现象，如无指征用药等，需要我们进一步改进。

我院抗菌药物注射剂处方为1259张，占抗菌药物处方的6.00%，此数据说明我院临床医师在口服抗菌药物的选择上较为合理，其选药是依据《抗菌药物临床应用指导原则》进行的，对于轻症感染可接受口服给药者选用口服抗菌药物，而重症患者才考虑给予注射剂[4]。

20 981张抗菌药物处方中，联合用药处方645张，均为二联用药处方，抗幽门螺杆菌感染处方为346张，口腔根尖脓肿等处方为133张，其余处方为166张。从联用情况上，我们可以看出我院联用处方多是抗幽门螺杆菌感染的两联用药（克拉霉素分散片+阿莫西林胶囊）或口腔科抗感染（头孢呋辛酯片+替硝唑片），其余联用的处方也是考虑厌氧菌感染，加用替硝唑片，这也表明我院抗菌药物的联用较为合理。

3.2 抗菌药物的DDDc与DDDs分析

由图1可以看出，我院用量前10的抗菌药物多为头孢菌素类，且多为第二、第三代头孢菌素类抗菌药物，此类药物的抗菌谱较广，毒性相对较低，使用普遍，临床医师选药较为合理。通过图1抗菌药物用量与DDDc的比较，显示出注射用拉氧头孢、注射用头孢他啶等注射剂的日均费用较克拉霉素分散片等口服制剂的日均费用高，抗菌药物注射剂较口服制剂会增大患者的经济负担。我院也应进一步加强抗菌药物的培训，争取进一步降低注射剂的使用率。

由图2的抗菌药物DDDs可以看出，克拉霉素分散片、头孢呋辛酯片、阿莫西林克拉维酸钾片等的DDDs较高，说明临床医师对这些品种的选择倾向性大，这些药品均为口服制剂，这也体现了我院医师为患者考虑，首选口服制剂，降低患者医疗费用的医德表现。

3.3 抗菌药物不合理情况分析

3.3.1 用法用量错误

抗菌药物处方的用法用量错误为本次发现的最为严重的错误，其中包括：①注射用头孢西丁钠等头孢菌素类注射剂一日给药1或2次，其属时间依赖性药物，半衰期较短，治疗感染应一日多次给药。②甲磺酸左氧氟沙星片一次0.2g，一日2次，应为0.25～0.75g，一天1次给药。因为左氧氟沙星属于浓度依赖性抗菌药物，即杀菌的强度与速度主要取决于血药浓度的最大值，不适宜小剂量多次给药，而且低浓度多次给药也易产生耐药性。③头孢呋辛酯片一次0.25g，一日3次；应该是成人一日0.5g，下呼吸道感染患者一日1g，单纯性下尿路感染患者一日0.25g，均分2次服用。单纯性淋球菌尿道炎单剂疗法剂量为1g。④头孢克洛缓释片一次0.375g，一日4次，应该为一次0.375g，一日2次；肺炎和鼻窦炎一次0.75g，一日2次。⑤头孢地尼胶囊一次0.2g，一日3次，应为一次0.1g，一日3次。以上错误都存在用药频次不适宜、超过常规用药频次、日剂量偏大等问题，这样多开药也增大医保费用，因此医师需熟练掌握抗菌药物的用法用量，我院也会组织相应的培训和学习，以保证抗菌药物的用药安全[5]。

3.3.2 越级使用抗菌药物

越级使用抗菌药物的问题在我院仅次于用法用量，我院虽然实行了抗菌药物分级管理制度，但可能由于门诊出诊医师的职称较低，多为初级医师，使处方仍然存在医师越级使用的情况。因此，我院应强化学习抗菌药物临床应用管理制度，明确和强调初级医师使用抗菌药物的权限，加强其合理应用抗菌药物的意识[6]；并做到对越级处方进行系统拦截，严格管理，除特殊情况如因抢救患者等紧急情况外，需要越级使用抗菌药物时在科内登记备案，并提交上级主管医师同意方可开具处方，以此来杜绝越级使用抗菌药物的问题[7]。

3.3.3 无指征用药

无指征用药包括：①诊断为“腹泻”，即给予抗菌药物如诺氟沙星等喹诺酮类药物，其实只有细菌感染性腹泻才需要应用抗菌药物，病毒性腹泻或一般的慢性腹泻都应该对因治疗，补充水和电解质，不必给予抗菌药物；②诊断为“发热”，即给予头孢菌素类抗菌药物，没有明确发热是否由细菌感染引起的，应明确诊断后再给予抗感染治疗；③诊断为“外伤”，没有明确感染部位及感染程度就给予抗菌药物，如无感染概率，可以不用预防应用抗菌药物[8]。

3.3.4 联合应用不恰当

联合应用不恰当包括甲磺酸左氧氟沙星与琥珀酸亚铁或铝碳酸镁等同服，左氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药物，其与铁、镁等多价金属离子合用会发生络合反应而影响喹诺酮类药物的疗效，应避免联用。

3.3.5 配伍禁忌

常见的配伍禁忌有注射用头孢他啶与维生素C合用，会使维生素C的含量下降；注射用头孢哌酮钠舒巴坦与盐酸氨溴索注射液合用，会产生白色混浊，应避免一起使用。

3.3.6 溶媒选择不当

注射用乳糖酸阿奇霉素0.5g溶于100ml氯化钠注射液中，其浓度为5mg/ml，而注射用乳糖酸阿奇霉素的浓度不得高于2mg/ml，其使用的溶媒体积较少，应使用至少250ml氯化钠注射液溶解该药物。此类问题就需要医师在开具处方时除了注意溶媒的选择外，还要注意溶媒的用量。

4 结论

综上所述，我院抗菌药物没有明显滥用的现象，能够做到首选口服抗菌药物，但仍存在一些不合理的现象，如无指征用药、用法用量、越级使用抗菌药物等，这些错误都需要我们进一步改进，如开展抗菌药物法律法规及专业知识的培训、加强门诊计算机系统对不合理处方的拦截、加强门诊药师的审方水平、不合理处方与每月绩效挂钩等方法[9，10]。以上方法都有利于我院提高抗菌药物处方的合理性，保障患者安全用药。