高度近视患者白内障术后视力与椭圆体带完整性的相关性

张艳萍，王文婷，莫爱红，李 静，徐惠芳

作者单位:(750001)中国宁夏回族自治区银川市，银川爱尔眼科医院白内障科

0 引言

图1 OCT示患者椭圆体带完整性的改变 A:高度近视患者椭圆体带完整;B:患者椭圆体带断裂、缺失。

我国是一个典型的高度近视高发国家［1］，高度近视患者白内障的发病率亦在我国呈现出日益增高且发病年龄更早的趋势。随着白内障手术的日趋成熟和人工晶状体的不断更新，白内障手术已经从单纯的复明手术逐渐向屈光性手术发展，患者对白内障术后视觉质量的要求越来越高，但由于高度近视眼解剖结构和眼内微环境的特殊性，采用常规超声乳化术治疗高度近视白内障患者术后的视力恢复情况却不尽如人意。为此，本研究对96例106眼高度近视合并白内障患者进行了回顾性分析，以了解高度近视白内障患者行超声乳化联合IOL植入术后视力预后的影响因素，初步探讨椭圆体带完整性与术后视力的相关性，为高度近视白内障患者术后视力的评估提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 将2017－01/12在本院检查确诊为高度近视白内障的患者96例106眼纳入研究。其中男38例46眼，女58例60眼，年龄31～84(平均64.05±10.34)岁。患者术前眼轴长度为28.84±2.33mm，角膜曲率为 44.77±1.62。术前晶状体LOCSⅡ核硬度分级:Ⅰ级13眼，Ⅱ级33眼，Ⅲ级50眼，Ⅳ级10眼。纳入标准:(1)眼轴长度≥26mm，屈光度≥－6.00D，符合白内障诊断标准［2］;(2)入院后完善常规眼科检查，排除手术禁忌证，行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术;(3)随访时间≥6mo。排除标准:(1)先天性白内障或外伤性白内障;(2)角膜疾病、青光眼、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、视神经疾病;(3)既往有眼部手术史者;(4)术中或术后后囊膜破裂，术后持续眼压增高和眼内炎者;(5)随访资料不完整者。本研究遵循赫尔辛基宣言，经银川爱尔眼科医院医学伦理委员会审核批准并取得患者及家属知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 采用国际标准视力表行最佳矫正视力(BCVA)检查，记录时换算为最小分辨角对数(LogMAR)视力;自动电脑验光仪(NIDEK AR－1)进行电脑验光确定屈光度;裂隙灯检查患者白内障严重程度，并进行LOCS分级;非接触眼压计测量眼压;IOL Master测量患者眼轴长度和角膜曲率;采用OCT对黄斑区进行扫描，观察黄斑中心凹1mm×1mm范围内椭圆体带完整性;以视网膜外界膜外的第一条高反射光带规则连续、无中断为椭圆体带完整(+)，高反射光带连接低反射光带或探测不到椭圆体带为椭圆体带不完整(－)［3］。

1.2.2 手术步骤 所有患者均由同一名手术医师进行超声乳化白内障吸除联合IOL植入术，术前复方托吡卡胺滴眼液散瞳3次，盐酸丙美卡因表面麻醉，于角膜缘透明区11∶00位做2.8mm自闭式切口，2∶00位前房穿刺作辅助切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊，直径约5～6mm，充分水分离核，晶状体囊袋内超声乳化，吸除皮质，植入折叠式人工晶状体于囊袋内，清除前房内黏弹剂，切口水密，检查透明角膜切口自闭良好。

1.2.3 术后观察指标 分别于术后1wk，1、3、6mo检查患者BCVA、眼压及椭圆体带完整性，评价术后恢复和并发症发生情况。

统计学分析:采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，各测量数据不符合正态分布时以“中位数(P25，P75)”表示，采用Kruskal－Wallis H检验进行非参数检验。卡方检验分析不同BCVA视力分段中椭圆体带完整性情况。术前和术后6mo时BCVA与各影响因素的相关性分析行Spearman相关性分析及多元逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 所有患者手术均顺利完成，全部术眼均保留完整的晶状体后囊膜，IOL植入囊袋成功率为100%，IOL度数为－4.00～+13.00(平均 5.22±4.85)D。随访期间，少数患者术后2d出现角膜轻度水肿、内皮皱褶，均在1wk内自行消退;术后第1d一过性眼压高5眼(4.7%)，用药后均于术后3d内恢复;未见黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症发生。

2.2 手术前后视力情况 术前和术后1wk，1、3、6mo患眼BCVA 分别为 0.80(0.50，1.70)、0.51(0.28，1.30)、0.50(0.09，0.60)、0.30(0.22，0.90)、0.30(0.22，0.70)，差异有统计学意义(P＜0.001);术后各时间点与术前BCVA比较均提高，差异均有统计学意义(Z=－8.092、－8.092、－8.146、－8.1726，P＜0.001)。

2.3 不同视力分段中椭圆体带完整性情况 术前OCT检查示，椭圆体带完整(图1A)者60眼(56.6%)，缺失者(图1B)46眼(43.4%);术后6mo患者 BCVA＜0.1者13眼(12.3%)，0.1～0.5者 75眼(70.8%)，＞0.5者 18眼(17.0%)。不同视力分段结果显示，术前和术后6mo时患眼椭圆体带完整性差异有统计学意义(χ2=14.243、29.745，P＜0.001，表 1)。

2.4 手术前后BCVA与各影响因素的相关性分析 相关性分析结果显示，术前BCVA与眼轴、椭圆体带完整性和晶状体混浊程度具有相关性(rs=0.358、0.427、0.401，均P＜0.001);与性别、年龄和术前平均角膜曲率无相关性(P＞0.05)。术后6mo时BCVA与年龄、眼轴、椭圆体带完整性、术前BCVA具有相关性(rs=0.286，P=0.003;rs=0.206，P=0.038;rs=0.617，P＜0.001;rs=0.549，P＜0.001);与性别和术前角膜曲率无相关性(P＞0.05)，见表2。除晶状体混浊程度外将上述各影响因素设为自变量，进行多元逐步回归分析显示，术后6mo时BCVA与术前BCVA和椭圆体带完整性具有相关性(β=0.145，t=2.559，P=0.012;β =0.294，t=2.796，P=0.006);与性别、年龄、术前平均角膜曲率和眼轴无相关性(P＞0.05)，见表 3。

表1 不同BCVA分段手术前后患眼椭圆体带完整性比较眼(%)

表2 手术前后BCVA与各影响因素的相关性分析

表3 术后6mo BCVA与各参数的多元逐步回归分析

3 讨论

超声乳化白内障吸除联合IOL植入术目前已应用于各种复杂性白内障的治疗。对于高度近视合并白内障患者，其面临晶状体混浊和屈光不正双重视力障碍，手术治疗意义显著。本研究选取高度近视合并白内障患者进行超声乳化白内障吸除联合IOL植入术，结果显示术后不同时间点患眼BCVA均较术前提高(P＜0.001)。提示高度近视合并白内障患者选择恰当的时机进行手术治疗可有效改善视觉质量。但由于高度近视退行性变导致的患者眼球生物结构相对特殊且多合并病理方面的改变，患者术后视力恢复程度不尽相同，这给手术医师和患者造成一定心理负担。因此，对手术的视力预后进行相对准确的预测，且术前评估此类患者的手术疗效非常重要。

高度近视白内障患者常合并不同程度的眼底病变，特别是黄斑部病变。术者需要判断患者视力的丢失是由于屈光间质混浊引起还是近视性视网膜病变所致，从而预测白内障术后的视力改善情况。OCT可提供视网膜横断面图像，临床上在定量和定性分析视网膜黄斑等细小组织结构改变等方面具有显著优势［4］，而黄斑区微结构的改变与患者术后视力息息相关。近年来许多眼底疾病的研究中有对椭圆体带结构的观察，有研究发现，视网膜光感受器状态特别是椭圆体带的完整性与各种视网膜疾病视力损害程度密切相关［5－6］。椭圆体带为光感受器视锥细胞内节，OCT图像上表现为位于RPE层上的较薄的连续高反射信号层，椭圆体带完整性是光感受器细胞结构完整性的重要标志，各种原因导致的椭圆体带断裂将引起光感受器细胞不同程度损害，而这种形态学的改变与视野的视敏度下降存在明显相关性［7－8］。因此，椭圆体带完整性在一定程度上可提示眼底病变程度，间接为术后视力预后评估提供依据。本研究结果显示，术前和术后6mo不同BCVA分段患眼椭圆体带完整性差异有统计学意义(P＜0.001)，提示在未排除其它影响因素的情况下椭圆体带完整性在手术前后与患者视力均有明显相关性。

高度近视白内障患者术后视力恢复情况与多种因素相关。有研究认为患者的术前视力、年龄、性别、眼轴、术前角膜曲率、眼底病变程度均可能影响患者术后视功能的恢复［9］。将以上影响因素纳入本研究行相关性分析显示，术前BCVA与眼轴、椭圆体带完整性和晶状体混浊程度相关，与性别、年龄和术前平均角膜曲率无相关性。术后6mo时BCVA与年龄、眼轴、椭圆体带完整性和术前BCVA具有相关性，与性别和术前角膜曲率无相关性。提示晶状体混浊程度可在一定程度上反映术前视力状态，与术后长期视力恢复无明显关系。

进一步将上述影响因素纳入多元逐步回归分析显示，术后6mo时BCVA与术前BCVA和椭圆体带完整性具有相关性，和性别、年龄、术前平均角膜曲率、眼轴无明显相关性(P＞0.05)。高度近视眼的视网膜病变主要是由于近视眼的眼轴在后极部过度拉长而导致脉络膜视网膜组织出现退行性病变而引起的一系列病征［10］。眼轴长度越长，眼底病变程度可能越重，术后视力差的可能性越大。但有研究发现［11］，当眼轴＜29mm时，患者行白内障术后的视力和眼轴之间无线性关系，而眼轴＞29mm时，术后视力则明显低于眼轴较短的眼。本研究中患者平均眼轴为28.84±2.33mm，相关性分析结果显示眼轴长度与患者术后不具有相关性。故眼轴对术后视力预测准确度的影响，可能是由眼轴改变而引起的眼底病变程度不同所决定的。眼轴越长，高度近视眼的脉络膜越薄，变薄的脉络膜令外层视网膜的氧供和营养减少，光感受器细胞丢失和功能下降，使得视网膜光感受器内外节连接带中断，感光细胞间信号的传递和营养传输受到影响，引起患者术后视力严重受损。所以，有研究认为椭圆体带完整性的改变可能是RPE和脉络膜萎缩或脉络膜处于亚临床损害的表现［12－13］，其较眼轴可能更直接反映患者眼底病变的程度，与术后视力的关系更为密切。

综上所述，超声乳化吸除联合IOL植入可有效改善高度近视白内障患者的视力，椭圆体带完整性是影响患者术后视力的重要因素，术前对白内障患者进行OCT检查，观察其黄斑区微结构的改变，对高度近视白内障患者进行视力预后评估具有较大指导意义。然而本研究为回顾性研究，样本数量偏少，随访时间和评价标准等方面还存在一些不足，进一步大规模长期的随访相信能够为白内障患者术后视觉效果的预测提供更有力的证据。