玻璃体切割联合人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变合并白内障

宿星杰，齐艳秀，张 剑

作者单位:(154002)中国黑龙江省佳木斯市，佳木斯大学附属第一医院眼科

0 引言

糖尿病(DM)为临床常见的慢性、代谢性疾病之一，全球约2亿糖尿病患者，我国约4 000万糖尿病患者，严重影响人们的身心健康［1］。糖尿病以血糖水平升高为主要临床特征，随着疾病的发生、发展，可引起神经系统、大血管、微血管、糖尿病足、眼底病变等全身性并发症，是导致糖尿病患者生活质量下降的重要原因［2］。糖尿病视网膜病变(DR)为糖尿病常见并发症之一，常合并屈光改变、青光眼、白内障等相关疾病，是糖尿病患者致盲的主要病因之一。玻璃体切割联合人工晶状体植入术是临床治疗糖尿病视网膜病变合并白内障的主要手术方式。玻璃体切割术后通常填充硅油介质维持眼部正常解剖结构，有学者认为，玻璃体切割术后应填充介质3～6mo后再行人工晶状体植入术，以维持视网膜的稳定性，降低继发性青光眼、视网膜脱落等并发症发生率［3］。另有学者认为，硅油填充时间过长可能增加硅油乳化、角膜炎等并发症发生率［4］。为探究玻璃体切割手术联合Ⅰ期或Ⅱ期人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变合并白内障的疗效及安全性，笔者选取2015－03/2017－04于我院行玻璃体切割联合人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变的患者67例76眼进行分析，现报道如下。

表1 两组患者一般临床资料比较

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015－03/2017－04于我院行手术治疗的糖尿病视网膜病变合并白内障患者67例76眼的临床资料进行分析，其中男38例44眼，女29例32眼;年龄37～79(平均61.2±6.4)岁;1型糖尿病患者8例，2型糖尿病患者59例;糖尿病病程7～23(平均12.1±3.1)a。根据手术方式不同分为A组(Ⅰ期玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充+人工晶状体植入术，Ⅱ期硅油取出术)28例32眼和B组(Ⅰ期玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶状体植入术)39例44眼。纳入标准:(1)临床诊断符合《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)》［5］，明确诊断为糖尿病视网膜病变;(2)糖尿病视网膜病分级标准符合糖尿病视网膜病国际临床分级标准［6］:Ⅳ期即新生血管形成合并玻璃体出血，Ⅴ期即新生血管和纤维增殖，Ⅵ期即新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱落;如双眼均发生病变，以最高分期为准;(3)经评估均有玻璃体切割手术指征;(4)白内障核硬度分级Ⅲ～Ⅴ级。排除标准:(1)心肺肝肾功能不全患者;(2)合并严重青光眼;(3)合并角膜、巩膜感染者;(4)拒绝接受玻璃体切割手术者。两组患者性别构成比、年龄等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前完善眼部专科检查，评估眼部结构、视力、眼压、眼底病变情况等，空腹血糖＜8.0mmol/L，血压＜150/90mmHg，合并冠心病、顽固性高血压、高血糖等患者经内科病情治疗稳定后再行手术。经A超检查评估拟定植入人工晶状体备用度数，严格掌握患者手术适应证和禁忌证。所有患者均采取玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充术，A组患者同期行人工晶状体植入术，B组患者Ⅱ期行硅油取出+人工晶状体植入术。同期人工晶状体植入术适应证:眼压正常、角膜正常，虹膜无新生血管;视网膜平伏，视功能部分存在;术中见黄斑附着，无视网膜脱落。术前医师详细向患者及家属讲解疾病和手术相关知识，患者自愿选择手术方式并签署手术知情同意书。

1.2.2 手术方法 所有患者均由同一医疗小组完成手术。(1)玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充术:复方托吡卡胺散瞳并行球后阻滞麻醉，奥布卡因行表面麻醉，采用常规睫状体扁平部三通道切口进行23G玻璃体切割术，超声乳化摘除混浊晶状体，将晶状体后囊膜保留，将全部玻璃体完成切除，并将玻璃体后皮质完整切除，用电凝对新生血管进行电凝并止血，用气/液或重水交换行视网膜复位，同时完成眼内激光光凝或手术后补充激光光凝手术，用冷凝封闭周边裂孔，根据眼底病变程度填充硅油。(2)同期人工晶状体植入术:将灌注关闭，在上方透明角膜缘做3.2mm穿刺切口，在前房内和巩膜与晶状体前囊间注入黏弹剂，将人工晶状体植入前囊上睫状体沟内，冲洗前房，用7－0缝合线缝合巩膜切口，缝合前及缝合时应评估结膜是否有渗出，并用手指测定眼压，如眼压过高，可通过角膜上方切口放出少量房水，如眼压过低，注入平衡盐溶液增加眼压，最后拔除灌注。(3)Ⅱ期硅油取出术:硅油填充术后3～6mo，待视网膜病变基本稳定后行硅油取出术。采用睫状体扁平部标准三通道切口，颞下方角膜缘后3.5mm置灌注，行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0缝合线缝合巩膜切口，调节并维持眼压正常。(4)Ⅱ期硅油取出+人工晶状体植入术:硅油填充术后3～6mo，待视网膜病变基本稳定后行硅油取出术。采用睫状体扁平部标准三通道切口，角膜缘后3.5mm置灌注，上方11∶00位做透明角膜切口，前房内注入黏弹剂，将人工晶状体植入到后房内，确定植入位置正确后，冲洗前房。打开灌注行硅油取出，硅油取出完成后，用7－0缝合线缝合巩膜切口，调节并维持眼压正常。

表2 两组患者手术前后眼压水平比较(，mmHg)

表2 两组患者手术前后眼压水平比较(，mmHg)

注:A组:Ⅰ期玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充+人工晶状体植入术，Ⅱ期硅油取出术;B组:Ⅰ期玻璃体切割+晶状体超声乳化摘除+硅油填充，Ⅱ期硅油取出+人工晶状体植入术。

组别 眼数 术前 术后3mo t P A 组 32 14.9±3.5 14.2±2.2 0.96 0.34 B 组 44 14.8±3.6 14.8±2.6 0.00 1.00 t 0.12 1.06 P 0.90 0.29

表3 两组患者并发症发生率比较眼(%)

1.2.3 观察指标 两组患者分别于术前和术后3mo(B组患者术后随访时间自Ⅱ期术后当天开始计算)，采用ETDRS标准对数视力表［7］评估视力改善情况，视力评估标准:下降即术后视力较术前下降，视力无改善即术后视力与术前相同，视力提高即术后视力较术前提高。分别于术前和硅油填充术后3mo，采用非接触式眼压测量仪检测眼压，如眼压≥60mmHg则采用iCare眼压计检测。术后随访6mo，观察两组患者玻璃体出血、脉络膜出血、白内障、视网膜脱落、视网膜裂孔等并发症发生情况。

统计学分析:用SPSS 24.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差(珋x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法;等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者视力改善情况 术后3mo，A组患者视力下降1眼，无改善8眼，提高23眼;B组患者视力下降2眼，无改善10眼，提高32眼;两组患者视力改善情况差异无统计学意义(Z=0.14，P=0.93)。

2.2 两组患者眼压情况 手术前后，两组患者眼压比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者并发症情况 随访6mo，A组失访1例1眼，B组失访2例2眼，两组患者玻璃体出血、脉络膜出血、视网膜脱落、视网膜裂孔发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 3。

3 讨论

晶状体为眼睛屈光系统的重要组成部分，晶状体病变或缺失可引起屈光不正，表现为远视或近视，对患者健康和生活质量均造成严重影响。人工晶状体植入术为临床治疗与晶状体相关疾病的重要手术方法，通过后房型人工晶状体植入，与人眼正常生理结构符合，能维持屈光系统和视力正常［8］。糖尿病视网膜病变合并白内障行玻璃体切割术后需植入人工晶状体，但由于糖尿病视网膜病变手术创伤较大，人工晶状体植入时机在临床中存在较大争议。既往临床中采用玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变合并白内障，在玻璃体切除、超声乳化摘除晶状体后，多采用硅油进行填充，并在术后待患者视网膜病变趋向稳定后，在二次硅油取出时行人工晶状体植入术［9］。李军等［10］采用玻璃体切割手术治疗重度外源性眼内炎患者，择期行人工晶状体植入术，在一定程度上降低了继发性青光眼、视网膜脱落的发生率。但随着临床研究的深入，发现玻璃体切割手术后同期行人工晶状体植入术并不显著增加相关并发症发生率［11］。

本研究发现，玻璃体切割术联合Ⅰ/Ⅱ期人工晶状体植入术后视力提高率均达到70%以上，且两组无显著差异(P＞0.05)，表明两种手术方式均视力改善效果显著。既往研究发现，玻璃体切割手术治疗重度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离，患者视力改善率为50%～75%［12］。视力改善与新生血管清除、视网膜病变程度及人工晶状体植入具有相关性，无论同期还是Ⅱ期植入人工晶状体，手术均可达到清除新生血管、改善屈光系统的目的，对术后视力无明显影响，能有效防止视力进一步恶化。硅油是临床中用于修复复杂视网膜脱落的主要方法，硅油填充能维持眼球正常解剖结构，但硅油长时间填充可引起硅油乳化、继发性青光眼、角膜变性等诸多并发症，且随着填充时间延长并发症发生率越高［13］。因此，临床中多采用硅油填充一定时间后取出硅油时植入人工晶状体，有利于矫正术后视力。Ⅰ/Ⅱ期人工晶状体植入术前均需硅油填充以促进视网膜修复，因此，硅油填充对视力恢复无明显影响。

此外，我们发现，两组患者术后眼压水平及相关并发症发生率比较均无显著差异(P＞0.05)。术后眼压和并发症是影响视网膜病变手术疗效和预后的关键因素。随着手术技术精细化和发展，手术能显著降低术后眼压波动和术后相关并发症的发生率。研究表明，玻璃体切割手术治疗视网膜病变同期植入人工晶状体可增加视网膜出血、脉络膜出血、视网膜脱落的风险，故临床中应严格掌握手术适应证和手术时机［14－15］。本研究同期人工晶状体植入术患者与Ⅱ期人工晶状体植入术患者术后并发症发生率比较无显著差异，这在一定程度上与本研究中同期手术患者术前严格掌握手术适应证有关。目前，临床中尚无大数据研究反映同期人工晶状体植入和Ⅱ期人工晶状体植入对玻璃体切割手术治疗糖尿病病变合并白内障术后并发症影响，但有学者指出，在严格掌握手术适应证的情况下同期人工晶状体植入术同样具有较高的手术安全性［16］。本研究的样本量有限，研究结果具有一定的局限性，今后研究将进一步扩大样本量，并尽可能消除手术适应证差异，延长随访时间，对玻璃体切割手术联合同期人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变合并白内障的效果和安全性进行更为深入、细致的研究，进一步明确同期和Ⅱ期人工晶状体植入术的远期疗效差异。

综上所述，玻璃体切割手术联合同期人工晶状体植入术治疗糖尿病视网膜病变合并白内障能获得与Ⅱ期人工晶状体植入术同等的疗效和安全性，对患者术后视力、眼压及并发症发生无显著影响，但临床中针对同期人工晶状体植入术患者应严格评估手术适应证，以期获得更高的手术疗效。