术眼是否优势眼对年龄相关性白内障患者平衡功能的影响

黄美娜，陈浙一

作者单位:(325000)中国浙江省温州市，温州医科大学附属眼视光医院1手术中心;2视光学专科

0 引言

人体的成对器官存在一定程度的一侧优势现象，尤其是人眼。研究发现，正常人眼普遍存在一眼优势，通常为右眼［1］。姿势控制能力对维持人体平衡至关重要，姿势控制的信号感知来源包括躯干感知系统、视觉感知系统和前庭感知系统［2］。其中，视觉感知系统与前庭器官和本体感觉一起协作，通过实时调整人体在各种环境中的重心位置，使人体保持正常的站姿［3］。视觉感知系统一旦发生异常，就有可能引起姿势控制能力的下降，从而导致跌倒［4］。Isotalo等［5］比较评估28例正常成年人分别在使用优势眼注视和非优势眼注视情况下的姿势控制能力，没有发现显著差异。但是该研究只针对青壮年为主，而在针对跌倒风险较高的老年人进行的研究发现［6］，老年人在使用不同优势眼注视时，姿势控制能力有显著差异，非优势眼更差。有研究发现，随着视觉感知功能的下降，老年人的跌倒风险会随之增加［7－8］。白内障是导致视觉感知功能障碍的首要病因。手术是治疗白内障唯一有效的手段，能明显提高老年患者的视觉感知功能。那么，相比改善非优势眼的视觉功能，改善优势眼的视觉功能是否更能降低老年人的跌倒风险呢?本研究使用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)［9］和“站起－走”计时(timed up and go，TUG)检查［10］作为评估老年人姿势控制能力的指标，比较术眼分别为优势眼和非优势眼的年龄相关性白内障患者术后姿势控制能力的改善程度，从而进一步明确视觉感知功能和人体平衡能力的关系。

表1 两组患者一般资料比较

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017－04/10在温州医科大学附属眼视光医院白内障专科中心诊断为年龄相关性白内障的患者106例106眼，其中优势眼50眼(左眼13眼，右眼37眼)，非优势眼56眼(右眼24眼，左眼32眼)，术前优势眼分布差异无统计学意义(χ2=2.603，P=0.11)。两组患者年龄、性别、术前双眼视力、术前非优势眼视力(优势眼组为0.84±0.43，非优势眼组为 0.94±0.50)、术前优势眼视力(优势眼组为 0.79±0.33，非优势眼组为 0.72±0.33)、简易精神状态检查量表(mini－mental state examination，MMSE)分值和老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS－15)分值比较，差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。根据赫尔辛基宣言(2013)的章程，并经所在单位伦理委员会批准(批件号:温医大附属眼视光伦理KYK［2017］20号)，所有受试者都被告知试验操作方法的目的流程以及有可能带来的副作用。

1.1.1 纳入标准 (1)年龄≥60岁;(2)诊断为双眼年龄相关性白内障且术中选择远视力人工晶状体矫正;(3)术前双眼的远矫正视力、相对裸眼视力都无提高;(4)术前无戴远用镜史且双眼裸眼视力相差2行以内;(5)能够理解简单的动作指令，无明显认知障碍;(6)患者要求行单眼治疗。

1.1.2 排除标准 (1)曾有眼部手术史;(2)白内障术后存在不适，如头晕、畏光等主诉;(3)诊断为外伤或糖尿病性白内障，或者青光眼、老年性黄斑变性等其他眼病;(4)诊断老年性痴呆或帕金森综合征等影响认知功能的疾病;(5)诊断为类风湿性关节炎、骨关节炎、严重的下肢急慢性病变、严重的下肢畸形、使用假肢等影响肢体活动的疾病;(6)失语、听力和前庭功能障碍或记忆力障碍等影响信息接收或反馈的疾病。

1.2 方法 术前1d记录年龄、性别、双眼裸眼视力(以LogMAR视力表示)、优势眼和评估BBS量表、TUG测试、MMSE分值和GDS－15分值。根据术前优势眼是否为术眼分为术眼优势眼组和术眼非优势眼组，所有患者均由同一位经验丰富的眼科医师完成手术。术后3mo记录双眼裸眼视力，并再次评估BBS量表和TUG测试。

1.2.1 手术方法 所有术眼均在表面麻醉下行白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体植入术。术中做巩膜隧道、撕囊、超声乳化晶状体核并吸除，最后植入人工晶状体。

1.2.2 优势眼检查方法 检查者闭上1眼，距被检者5m处，被检者用双手摆出边长5cm的三角形窗，向前伸直双手举三角形，双眼同时视，通过三角形窗看检查者睁开的眼。此时检查者看到的被检者的眼就是被检者的优势眼。

1.2.3 平衡能力的评估 临床上主要使用BBS量表评估静态平衡的能力，使用TUG测试评估动态平衡的能力。BBS量表包括14项检查，分别代表不同的静态平衡功能指标［9］，每项检查结果以0～4打分，所有检查的总和即为BBS量表的分值，其分值范围是0～56分，分值越高平衡功能越好。TUG测试主要是测量受试者从一张有扶手的座椅上站起，向前走一段3m的距离，转身走回来返回再坐回座椅所需的时间。

1.2.4 精神状态和抑郁程度的评估 考虑到精神状态和抑郁程度对老年人机体活动的影响，使用MMSE问卷评估患者的认知功能［11］，使用GDS－15问卷评估患者的抑郁症状［12］。

统计学分析:使用SPSS 16.0软件对两组患者手术前后各项数据进行比较。计量资料以珋x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对样本t检验;计数资料以眼数表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后BBS分值的变化 两组患者术前和术后3mo时Berg平衡量表分值比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);对两组患者手术前后Berg平衡量表分值改变量进行分析，术眼优势眼组的增加量大于术眼非优势眼组，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。优势眼组和非优势眼组的手术前后BBS量表分值比较，差异有统计学意义 (t优势眼=87.787，P优势眼＜ 0.001;t非优势眼=27.359，P非优势眼＜0.001)。

2.2 两组患者手术前后TUG测试情况的比较 两组患者术前和术后3mo时TUG测试比较，差异无统计学意义(P＞0.05);对两组患者手术前后TUG测试改变量进行分析，差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。优势眼组和非优势眼组手术前后TUG测试比较，差异有统计学意义(t优势眼=27.359，P优势眼＜ 0.001;t非优势眼=22.805，P非优势眼＜0.001)。

表2 两组患者手术前后Berg平衡量表分值和改变量比较(，分)

表2 两组患者手术前后Berg平衡量表分值和改变量比较(，分)

组别 眼数 术前 术后3mo 手术前后改变量术眼优势眼组 50 50.08±4.92 51.60±4.96 1.52±1.14术眼非优势眼组 56 50.73±3.08 51.67±2.65 0.94±1.35 0.826 0.103 －2.338 P 0.41 0.91 0.021 t

表3 两组患者手术前后TUG计时和改变量比较(，s)

表3 两组患者手术前后TUG计时和改变量比较(，s)

组别 眼数 术前 术后3mo 手术前后改变量术眼优势眼组 50 11.91±4.08 10.96±3.66 0.95±1.54术眼非优势眼组 56 11.80±3.87 10.69±3.16 1.11±1.75－0.137 －0.408 0.509 P 0.89 0.68 0.61 t

表4 两组患者术后3mo单眼视力和较好眼视力比较

表4 两组患者术后3mo单眼视力和较好眼视力比较

组别 眼数 右眼 左眼 较好视力眼术眼优势眼组 50 0.39±0.43 0.62±0.40 0.20±0.15术眼非优势眼组 56 0.51±0.32 0.47±0.38 0.26±0.18 1.583 －1.996 1.587 P 0.11 0.05 0.12 t

2.3 两组患者术后好眼视力的比较 术后3mo复查优势眼，所有受试者的优势眼均为术眼，即术眼为非优势眼组在术后3mo时优势眼均已发生转换。同时，所有患者术后3mo视力较好眼均为术眼，避免了术眼非优势眼组存在术后仍以优势眼为主导的平衡控制功能的情况。两组间术后右眼视力比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，同时术眼非优势眼组的术后左眼视力较术眼优势眼组好，差异无统计学意义(t=－1.996，P=0.05)，两组患者间术后较好视力眼的视力比较，差异无统计学意义(t=1.587，P=0.12，表 4)。

3 讨论

人体平衡控制的能力随着年龄的增加逐渐下降，同时老年人中平衡能力较差的个体较容易跌倒，而较易跌倒的老年人其死亡率也较高。另外，视觉在人体控制躯干平衡能力，以及预防跌倒中极为重要。因此，视觉在人体维持躯干平衡中的作用越来越大。然而，人眼的视觉功能会随着年龄的增加而逐渐下降［13］。白内障是一种常见的影响人体视觉功能的眼病，以老年人为主，所以年龄相关性白内障占白内障患者的大部分。对于视力较差的老年人来说，频繁的跌倒是其入院接受诊疗的一个重要原因［14］。因此，需要重视针对老年人跌倒风险与视觉感知功能的关系研究。

根据本研究的结果，考虑BBS和TUG测试作为评价标准时，改善优势眼视觉功能的患者术后平衡和姿势控制能力提高程度与改善非优势眼视觉功能的患者没有统计学差异。两组患者术前的BBS分值均较高，在50分左右。虽然术眼优势眼组的BBS改变量较术眼非优势眼组高，但差值为0.58分，尚不足1分，且术后的BBS值无统计学差异。术前TUG计时在12s左右，两组患者术前、术后TUG值和改变量均无统计学差异。有研究发现，BBS分值低于45分时，容易发生反复跌倒［15］;而TUG测试结果大于14s时，同样容易发生跌倒事件［16］。而本研究患者BBS分值较高，可以认为视觉功能的下降对静态平衡功能影响不大，说明视觉功能的下降主要影响动态相关的平衡能力，而对静态平衡能力虽有影响，但不至于是引发跌倒事件的主要影响因素。本研究结果还显示，是否提高优势眼的视力，无论是静态平衡能力还是动态平衡能力，改善程度没有统计学差异。这说明在视觉感知功能与人体平衡能力的关系中，视觉优势并非是重要的影响因素。同时，研究结果中术眼非优势眼组的术后左眼视力较术眼优势眼组好，差异虽无统计学意义，但P=0.05，处于临界值，该结果符合两组患者的一般资料，即由于人群以右眼优势眼为主［17］，因此术眼优势眼组的术眼大部分为右眼，而术眼非优势眼组的术眼大部分为左眼。因此需要对术后双眼中较好眼的视力进行比较分析，本研究中两组患者间术后较好视力眼的视力比较，差异无统计学意义，可以认为已排除术后视力差异对研究结果的影响。

以往认为优势眼较非优势眼更容易获取视觉信息，包括注意力和认知识别方面，同时除非发生双眼视力的明显差异，优势眼通常不会变化［18］。有研究发现［19］，视觉信息的获取能力与身体控制平衡的能力相关，且有研究发现［6］，当患者单独使用优势眼时，相比非优势眼，其身体控制平衡的能力较强。然而，本研究发现，相比非优势眼，使优势眼视力提高后，患者平衡能力的改善程度无统计学差异，说明在双眼同时视的情况下，优势眼对平衡能力的影响较小。同时，也可能是优势眼转换导致的无统计学差异的结果，术眼为非优势眼组患者，术后术眼视力都好于原先术前的优势眼，基本都会在术后1wk内发生优势眼转换的情况［20］，而本研究中，术眼为非优势眼组在术后3mo复查时都已经发生了优势眼转换，随着患者对转换的优势眼的逐渐适应，3mo后的平衡功能检查仍旧是在视力较好眼为优势眼的状态下进行，因此可能也是得到无统计学差异结果的原因。然而，若是要规避优势眼转换的情况，则必须在患者适应优势眼转换前获取平衡功能数据，选择术后1wk内的不稳定视力作为研究数据，这种情况下有相当部分的患者角膜术后水肿尚未消退，且对植入的人工晶状体尚处在适应期，并不适合检测其平衡功能。

本研究的结果说明，针对行一眼手术的年龄相关性白内障患者，改善其优势眼视觉功能的术后平衡能力提高程度在术后3mo时与改善非优势眼视觉功能比较，由于双眼视状态下的视觉优势作用较小以及优势眼转换的影响，并没有统计学的差异。本研究的不足之处是只使用视力作为视功能的评价指标，未考虑对比敏感度、动态视力、立体视、视野等高级视功能检查，而这些指标也会影响老年人在平衡功能方面的表现。