临床药师干预Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物效果评价

程素丹 吴建青 祝军峰

国内医院在围手术期预防性使用抗菌药物普遍存在问题，卫计委也反复强调围手术期预防用药的重要性，并分别于2009年3月、2011年4月、2015年7月发布了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称《38 号文件》）、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、新版《抗菌药物临床应用指导原则》。本院也将抗菌药物在Ⅰ类切口围手术期预防性使用做为临床药师工作的重点内容，要求临床药师参与Ⅰ类切口手术预防用药，对抗菌药物的不合理应用现象进行综合干预，以期改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。现将干预方法及效果总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2014年4月至10月（干预前）、2016年4月至10月（干预后）Ⅰ类切口手术患者各200例，涉及普外科、骨外科、神经外科、眼科、整形科等12个科室。手术包括甲状腺切除术、腹股沟疝修补术、乳腺切除术、骨折内固定术、骨折内固定取出术、关节置换术、开颅血肿清除术、皮肤软组织手术等。两组患者性别、年龄、手术时间及基础疾病等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）行政干预：由分管院长直接领导，成立由医务处、药学部、院感科及各临床科室负责人共同组成的抗菌药物专项整治领导小组，监管抗菌药物的合理应用。根据抗生素的分级管理制度，划分各级医师抗菌药物处方权限，对不合理使用抗菌药物的医师进行提醒、院内通报、扣罚绩效等相应处理，情节严重者，取消处方权，并于年终考核挂钩。（2）加强培训：医务处组织临床医师及药师加强抗菌药物知识培训，主要学习《38号文件》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、新版《抗菌药物临床应用指导原则》等文件法规，并进行考核，考试合格者方可取得抗菌药物处方权及调配权。（3）药师干预：临床药师参与临床，通过查房、会诊、术前讨论、病例讨论等，与医师面对面交流，向临床医师宣教抗菌药物合理使用知识，提高临床医师对抗菌药物临床应用的重视程度，并协助制定合理的给药方案，及时发现和干预不合理使用抗菌药物的情况。每个月将全院Ⅰ类切口手术病例中抗菌药物应用存在的问题进行处方点评，并在院内网公示，同时通过宣传册、院内电子屏开展患者用药教育，使患者对抗菌药物的围手术期应用有一个正确的认识，也提高患者对临床药学及临床药师的认知度。

1.3 评价标准 参照《38号文件》、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、新版《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，并结合本院实际情况，制订合理性评价标准，判断抗菌药物预防应用合理情况。见表1。

表1 Ⅰ类切口围手术期预防性抗菌药物合理应用评价标准

1.4 统计学分析 采用SPSS18.0统计软件。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后有预防指征患者调查情况 干预前后两组I类切口手术病历有预防指征病历率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 干预前后有预防指征患者调查情况

2.2 干预前后抗菌药物前5位的DDDs DDDs=某抗菌药年消耗量/该药的DDD值，该值可动态反映用药结构，DDDs越大，表明该药用药频度高，临床对其选择倾向性大。干预前，氨曲南、依替米星等做为预防用药使用频次较高，而干预后以第1、2代头孢菌素为主，更为符合用药规范。见表3。

表3 Ⅰ类切口预防用药品种选择排序前5位［n（%）］

2.3 抗菌药物品种分布及联合用药情况 见表4。

表4 Ⅰ类切口手术预防使用各类抗菌药物分布［n（%）］

2.4 干预前后合理用药情况 见表5。

表5 干预前后合理用药情况［n（%）］

2.5 抗菌药物的分级管理 见表6。

表6 干预前后各级抗菌药物的预防使用率［n（%）］

2.6 感染率比较 干预前后两组切口感染率分别为0.50%和0.50%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 严格掌握预防用药指征 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，有高危因素（手术时间长、手术范围大、高龄、糖尿病、免疫缺陷等）是Ⅰ类切口手术是否进行预防用药的指征，如手术涉及重要器官（心脏、头颅手术等）或异物植入手术（人工关节置换术、人工心瓣膜植入等），一旦发生感染，有可能产生严重后果，也可考虑预防用药。如无高危因素的清洁手术，切口感染与预防性使用抗菌药物无关［1］，但在干预前，抗菌药物的预防使用达到94%，远高于卫计委规定的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不＞30%，原因是临床医师普遍认为Ⅰ类切口手术不用抗菌药物易造成切口感染。为此，医院加强行政干预措施，加强培训，临床药师与与医师面对面交流，强调Ⅰ类切口手术一般不预防性使用抗菌药物，仅在高危人群中考虑预防用药；同时根据现代医院感染控制理论，医师应重点强调严格消毒灭菌、规范手术操作，保护组织、减少出血、缩短手术时间才是预防感染的关键，而不是过度依赖抗菌药物预防感染。经干预后，Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物由干预前的94%降为干预后的28.5%，而切口感染率并未增加。

3.2 抗菌药物品种的合理选择 抗菌药物原则上应选择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术病原菌，并兼顾安全、价廉。按规定［2］，头颈、心血管、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，抗菌药物原则上选择杀菌剂而非抑菌剂，一般首选第1代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定，避免选用β-内酰胺酶抑制剂和第3代头孢菌素，对青霉素过敏者，一般选用克林霉素。临床过程中，一些医师把头霉素中的头孢西丁、头孢米诺、头孢美唑当成头孢菌素，做为预防药物应用，通过药师干预，减少此类药物的应用。头霉素类抗菌药物不仅对革兰阳性菌、阴性菌有作用，对厌氧菌也有较好的作用［3］。通过药师干预，医生减少了头霉素联用硝咪唑类的情况。干预前有使用氨曲南做为预防用药，是因该药无需皮试，使用方便；一般手术部位感染以G+菌为主，而氨曲南用于对头孢菌素和青霉素过敏的患者需要预防G-菌感染的手术，因此不宜作为常规预防用药；依替米星属于氨基糖甙类抗菌药物，可致神经-肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹，且严重的耳毒性和肾毒性使其不适宜做为预防用药；左氧氟沙星属喹诺酮类药物，经验用药只适用于社区获得性的泌尿系感染、呼吸道感染和胃肠道感染，故也不宜作为常规预防用药。在联合用药中，部分医师在1、2代头孢菌素基础上加甲硝唑，可能是外科医师为预防厌氧菌感染，但由于Ⅰ类切口手术不存在混合感染，因此不需联合用药，而不规范的联合用药会增加药物的耐药性。因此需加强与临床医师有效沟通，促进合理用药。

3.3 预防用药时机及疗程 目前推荐Ⅰ类切口预防使用抗菌药物，应在术前0.5～2h内，或麻醉开始时首次给药；以保证在可能发生感染前血清及组织中的药物达到有效浓度，做为护士执行医嘱时，应和主刀医师沟通手术开始时间，同时也要和麻醉师沟通，准确记录麻醉诱导时间，确保术前0.5～2h内用药。如手术时间＞3h或失血量＞1500ml，除头孢曲松外其余头孢菌素类抗菌药物半衰期均为2h左右，故术中应追加第2剂抗菌药物。Ⅰ类切口手术时间大多数不＞3h，对个别可能长时间的手术，临床药师要求医师作好预测和术中追加抗菌药物的准备，保证药物有效浓度，减少感染机会。手术开始前一次足量用药，和手术后用药数次或数天，感染发生率差异无统计学意义，术后增加抗菌药物的使用频次对预防术后感染无明显作用，反而会提高双重感染的几率［4］。干预前I类切口围术期普遍存在术前2d即开始使用抗菌药物和术后用药时间过长等问题，干预后术前给药时机及用药疗程均符合合理应用评价标准，明显提高用药合理性。

我国抗菌药物滥用形式严峻，限制策略已被证明为最直接和最有效的使抗菌药物使用减少和费用下降的策略［5］。通过信息技术、设置管理权限等措施加强术中、术后抗菌药物的监管。较大程度上减少了围手术期抗菌药物不合理应用的情况。