痔出血致重度贫血临床分析
2019-03-12徐刚张森潘盛许雄石燕青黄伟
徐刚 张森* 潘盛 许雄 石燕青 黄伟
痔是肛垫的支持结构血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位,为常见的肛门部良性疾病,出血为常见临床表现,急性大出血或长期慢性出血可致痔源性重度贫血,严重影响生活质量,甚至危及患者生命。本文回顾性分析31例痔出血致重度贫血患者临床特点及治疗效果,报道如下。MCHC<320g/L,为小细胞低色素贫血。26例术前行电子肠镜检查,24例大肠黏膜未见异常,1例见乙状结肠息肉1个,1例降结肠及横结肠各见结肠息肉1个,均予电切,病理检查证实为腺瘤性息肉;5例不同意行肠镜检查。患者一般资料见表1。
表1 患者一般资料
1 资料与方法
1.1 临床资料 2012年5月至2018年5月本院痔出血致重度贫血患者31例。纳入标准:(1)符合痔诊断标准[1];(2)入院时血红蛋白 Hb<60g/L,血小板及凝血功能正常。排除标准:(1)合并血液系统疾病;(2)合并严重心、肝、肾等重要器官功能障碍;(3)合并恶性肿瘤;(4)伴溃疡型结肠炎、克罗恩病、直肠血管畸形等肠道疾病;(5)合并其他肛门部疾病。纳入病例中,既往均有外用药及口服药物治疗史,效果不佳。入院血常规均提示 MCV<80fl,MCH<28pg,
1.2 方法 (1)术前:31例患者入院后完善术前常规检查,予止血、输血、补液、消肿等治疗,维持生命体征稳定。去甲肾上腺素纱布局部压迫止血及静脉止血药;输注红细胞至Hb>70g/L,围手术期输红细胞1.5~10U,平均(4.50±2.50)U;口服迈之灵片或地奥司明片,七叶皂苷钠注射液消肿、改善静脉循环,外痔明显水肿者予硫酸镁溶液局部湿敷;复方聚乙二醇电解质散2袋配2000ml生理盐水行肠道准备,若活动性出血,则不行肠道准备;术前禁食8h,禁饮4h。(2)手术:麻醉方式均为连续硬脊膜外阻滞麻醉。17例环状混合痔行吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合痔切除术,其余14例行混合痔外剥内扎术。混合痔外剥内扎术:①麻醉成功后取折刀位,术野消毒,铺无菌巾。②洗必泰纱布消毒肛门,充分手法扩肛后,肛门拉钩拉开肛门,充分暴露痔核,用组织钳夹持内痔基底部并提起,用组织剪在外痔皮肤作“V”形切口,在皮下静脉丛与括约肌之间剥离至齿状线上0.5cm,剥离的同时电刀电凝止血,并去除皮下曲张静脉及血栓。③提起剥离的外痔,将相连的内痔拖出肛门外,用中弯钳夹住内痔基底部,用3-0可吸收线绕钳结扎痔蒂后,继续用可吸收线绕钳连续缝合至肛缘,外痔切开处最外侧留0.5cm敞开做引流。④以同样方法处理其余痔核,各缝合口间保留足够的正常黏膜。⑤用3-0可吸收线将原出血点予以“8”字缝扎止血。⑥修整肛周皮肤,使肛门成形,肛腔内再次消毒后,肛内置入太宁栓1枚,碘仿纱条填塞肛门口,外包扎。吻合器痔上黏膜环切术联合痔切除术:①麻醉成功后取折刀位,术野消毒,铺无菌巾。②充分手法扩肛,肛内植入扩肛器,取出导入器,固定透明肛镜,置入缝扎器,于齿状线上约3cm间断缝合,在黏膜下层并保持在同一水平,间断缝合8针;旋开圆形吻合器(环切吻合器HJZ32)至最大位置,将吻合器抵钉座导入并置入间断线以上,收紧间断线并打结,带线器自吻合器侧孔拉出做牵引;适度牵拉缝线并旋紧吻合器,将圆形吻合器送入肛门直至3cm刻度处。③击发吻合器,松开手柄,静待30s,将吻合器旋开至1/2~3/4圈后缓慢退出,予2-0可吸收线跨吻合口缝扎止血,并于吻合口松弛处缝合加固吻合口。④同时用3-0可吸收线将直肠黏膜出血点予以“8”字缝扎止血。⑤拆除肛镜,处理肛缘残余外痔(方法同前),残余内痔予以烧灼。⑥再次探查直肠肛管出血点,用4号丝线间断缝扎止血。⑦肛周再次消毒后,肛内置入太宁栓1枚,碘仿纱条填塞肛门口,外包扎。(3)术后处理:术后24h后拔除碘仿纱条;高锰酸钾溶液坐浴,改性几丁质生物胶及利多卡因乳膏外用,口服迈之灵片或地奥司明片,口服止痛药。嘱加强营养,增加膳食纤维,避免便秘,必要时补充铁剂。术后病理均证实为痔组织。出院标准:生命体征稳定,无发热,创面无明显渗血,能自解小便。
1.3 观察指标 近期观察指标:手术时间;术后创面出血(指大量渗血、敷料渗透);术后大出血(需再次手术止血);术后尿潴留;切口感染(切口出现红肿继发流脓等);术后发热;总住院时间;术后住院时间;创面愈合时间。远期随访指标:肛管狭窄(排便困难);痔复发(以有症状为标准,如间断少量出血、活动性出血、痔脱出、疼痛瘙痒);贫血症状(皮肤黏膜苍白、头晕乏力、晕厥、心悸气短);复发再手术;再输血治疗。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用(±s)表示,计数资料用[n(%)]表示,本研究仅涉及统计描述。
2 结果
31例患者术后门诊及电话随访,随访3~70个月,中位随访时间33个月。术后均有不同程度的疼痛,术后大量渗血2例,压迫止血及静脉止血药物可好转。1例行外剥内扎术后1周创面大出血,致失血性休克,急诊行直肠肛管出血缝扎术,术中见原切口缝扎处小血管破裂、活动性出血,予电凝止血并“8”字缝扎止血,后随访无再出血。1例术后2年再发痔大出血致重度贫血,予再输血及手术治疗。以有症状痔为复发标准,总复发6例,其中1例为中孕后痔复发,6例均诉症状在进食干硬、辛辣油腻食物或饮酒后诱发,症状轻,均无需处理。至发稿截止,无再重度贫血病例,无死亡病例。见表2。
表2 随访结果[n(%)]
3 讨论
出血是痔常见的临床表现,为常见下消化道出血,治疗前应行电子结肠镜检查鉴别其他下消化道出血[2]。早期以无痛性便血为主要症状,加重(Ⅱ~Ⅳ度)可发展为混合痔,病情较轻仅在排便时发现大便表面附有少量鲜血或便纸带血,随着痔核体积不断增大,症状加重,可表现为排便时肛门部滴血或喷射状出血,反复发作,继而导致失血性贫血[3]。本资料患者均为混合痔,男性多于女性,多为中青年,BMI值正常偏高,均为小细胞低色素性贫血。范超[4]认为烟酒史、高血压、2型糖尿病、凝血功能异常并不是贫血痔发生的危险因素。有研究[5]认为,患者因工作和学习繁忙而延误治疗也是痔并重度贫血的原因之一。本组患者均有一定的出血加重期,以急诊方式入院占较大比例,且病情危重,故应及时诊断和处理,防治贫血及其他严重并发症。
1962年,Stelzner等发现肛垫黏膜下层有动静脉吻合,动静脉吻合是肛垫的血量调节器。1975年Thomson[6]用乳胶注射法,证实这种特殊血管的存在,称此类血管为“窦状静脉”。动静脉吻合呈丝球体样的结构是肛垫内独特的血管模式,当肛垫受到某种不良因素刺激时,如粪便摩擦或便纸擦拭时,激发交感神经,使毛细血管前括约肌开放,吻合管扩张,血液淤滞,组织水肿,血凝块形成,严重者可发展为局部性坏死,并呈滴血或喷射状出血[7]。另有研究[8]认为出血是来自于直肠肛管周围直肠上动脉末梢分支的直径和血流量的增加,局部血管增生和静脉压力过高,而不是痔疮形成后发展的结果。Komekami等[9]认为当无肝硬化或凝血障碍的年轻患者发生痔出血导致严重贫血时,应怀疑直肠动静脉畸形(AVM)是出血的可能原因,除完善结肠镜检查外,还应行直肠血管造影及增强CT检查以明确诊断。
1998年意大利Longo医师根据Thomson提出的肛垫下移学说为理论基础,提出吻合器痔上黏膜环切术(PPH),又称吻合器痔固定术,能将下移、脱垂的直肠黏膜向上提升、吻合,恢复肛垫正常的解剖学位置,同时阻断动脉血流,确切止血。相关报道则指出PPH较多的并发症,如术后疼痛、里急后重感、尿潴留,甚至并发直肠穿孔、直肠阴道瘘、盆腔感染、肛管狭窄等[10],故应严格把握适应证。本组患者入院后予止血、输血、补液、消肿等支持治疗,手术方式以术中探查决定,环状混合痔予行PPH联合痔切除术,非环状混合痔行混合痔外剥内扎术,随访结果提示对痔的脱出及出血症状均有较好的疗效,贫血症状随之改善。
对于出血痔,多项研究报道更微创的局部治疗方法。铜离子电化学疗法是将铜针插入痔出血部位,利用铜离子与血液中的有效成分发生电化学反应,让病变部位组织发生变性,使血流变慢凝固并形成络合物沉积在出血区域,达到止血目的[11]。手术配合中药口服、消痔灵硬化剂注射等治疗混合痔继发性贫血亦是安全可行的,对术前及术后创面起止血作用,利于恢复肛管的解剖结构[3,12]。超声引导下痔动脉结扎术(DG-HAL)是在带有超声探头的器械进入肛门,准确找到肛门周围的痔疮动脉进行结扎,对急性或持续性痔出血取得良好的疗效[13-14]。近年来借助介入治疗技术的发展,直肠上动脉介入栓塞术对出血痔的治疗亦取得一定疗效,具有更无痛、更微创的特点[15]。该方法对控制直肠动静脉畸形出血亦是有效的方法[9]。
出血痔的治疗方法较多,但PPH及混合痔外剥内扎术仍是目前根治性治疗痔出血常见的方法,手术中及手术后可进一步优化流程,手术中充分处理出血点及手术创面止血,Ligasure 和 Harmonic Scalpel两种能量系统能较好地止血、减少术中组织出血及术后疼痛[16],并对出血点予“8”字缝扎止血,确切止血,术后增强营养,增加膳食纤维[2],必要时补充铁剂,保持大便润滑通畅,辅以中医中药及局部外用药,可加快创面愈合。