汶川地震5年半后幸存者的创伤后应激障碍症状调查：基于DSM-5的诊断标准 *

2019-03-12方若蛟曹成琦张建新

心理与行为研究 2019年1期

方若蛟曹成琦李根张建新王力

(1 中国科学院心理研究所心理健康重点实验室，北京 100101) (2 中国科学院大学心理学系，北京 100049)(3 深圳大学心理与社会学院，深圳 518060) (4 情绪与社会认知科学重点实验室，深圳大学，深圳 518060)

1 问题的提出

汶川地震发生于2008年5月12日，其震级达到里氏8.0级，受地震影响区域达到440442平方公里，涉及七个省份及一个直辖市。中国国务院新闻办公室2008年9月25日根据国务院抗震救灾总指挥部授权，发布的信息显示：此次地震共造成69227人死亡、374643人受伤、17923人失踪，并有超过480万人流离失所，是唐山大地震后三十年中在我国发生的最为严重的自然灾害。地震、洪水、泥石流等自然灾害在造成大量人员伤亡与重大财产损失的同时，还可能对亲历者造成严重的心理影响，引发一系列的心理健康问题（e.g., La Greca, Silverman, Lai, & Jaccard, 2010; Roussos et al.,2005; Thienkrua et al., 2006）。在自然灾害幸存者中常见的创伤应激相关心理问题主要包括：急性应激障碍、创伤后应激障碍（PTSD）、抑郁症、广泛性焦虑障碍、物质滥用等（Breslau, 2009），其中PTSD作为最特异性的一种，在灾害幸存者中最为常见（Hoven, Duarte, Turner, & Mandell, 2009）。

PTSD是个体暴露于异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件（如自然灾害，战争，严重的事故，目睹他人惨死，成为恐怖活动、强奸或其他犯罪活动的受害者或目击者）后，出现的一种持续且严重的心理疾患，依据美国精神病学会发布的《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5;American Psychiatric Association, 2013）诊断标准，PTSD包含四个症状标准：（B）闯入症状、（C）主动回避症状、（D）负性情感和认知改变症状以及（E）高唤醒状态症状。PTSD作为一种复杂的心理疾患会对患者的心理产生严重的影响，会导致患者遭受广泛的精神痛苦，产生功能障碍，并降低患者与健康相关的生活质量（e.g., Olatunji,Cisler, & Tolin, 2007; Schnurr, Lunney, Bovin, & Marx,2009; Wang, Cao, Wang, Zhang, & Li, 2012）。同时，PTSD具有持续性，其发病可能持续数年甚至延续终生。此外，创伤事件和确诊以及亚临床的PTSD与各种精神障碍（Perkonigg, Kessler, Storz, &Wittchen, 2000; Perkonigg et al., 2005; Perkonigg,Yonkers, Pfister, Lieb, & Wittchen, 2004; von Sydow,Lieb, Pfister, Hfler, & Wittchen, 2002; Wittchen,Perkonigg, & Pfister, 2003; Zimmermann et al., 2008,2011），精神疾病症状（Dominguez, Saka, Lieb,Wittchen, & van Os, 2010; Schutters et al., 2012;Spauwen, Krabbendam, Lieb, Wittchen, & van Os, 2006;Wigman et al., 2012）存在关联。

一项元分析研究显示地震后PTSD的流行率为23.66%（Dai et al., 2016）。目前已有的关于汶川地震后PTSD流行率的研究大多开展于地震发生后的两年时间之内，而基于PTSD的持续性和迟发性特点，持续开展有关研究有助于了解自然灾害后PTSD的长期影响。同时，目前关于汶川地震后PTSD流行率的研究大多采用基于美国精神病学会于2000年出版的《精神疾病诊断与统计手册》第四版的修订版（DSM-IV-TR）诊断标准的工具；而美国精神病学会已于2013年发布了DSM-5诊断手册，新版手册对于PTSD的诊断标准做出了多项修订，对于病因标准的修订中原A2标准（经历创伤性事件时感受到强烈的害怕、无助或恐怖）被删除；症状标准中DSM-5对3个原有的症状进行了修订又加入了3个新的症状，共计20个症状被划分为闯入（标准B）、主动回避（标准C）、负性情感和认知改变（标准D）以及高唤醒（标准E）四类。这些修订可能会影响到PTSD的诊断情况及流行率（Kilpatrick et al., 2013），因此开展基于新诊断标准的PTSD流行情况研究，进一步了解这种诊断标准的变化对于PTSD诊断结果的影响，具有重要的理论与实践价值。

本研究调查了一个2008年汶川地震极重灾区的地震亲历者样本中PTSD的流行率，以及创伤暴露情况、性别、受教育年限等可能的PTSD风险因素（Shalev, Liberzon, & Marmar, 2017）。

2 研究方法

2.1 取样流程

本研究的样本群体招募于四川省绵竹市汉旺镇，该地区是官方确认的汶川地震10大灾区之一，在2008年汶川地震中汉旺镇旧址遭到完全摧毁，有超过5000名当地居民丧生，大批幸存者因地震流离失所。本研究的整个取样过程完成于2013年11月6日至18日期间，此时距地震发生约五年半时间。取样的具体规则为：（1）以每个家庭户口为基本单位，每个家庭中有且只有一名成员被随机选择进入样本；（2）符合条件的参加者需要年满16岁并且亲身经历过2008年汶川地震；（3）精神发育迟滞及患有任何重大精神疾病（精神分裂症、器质性的精神障碍等）的个体都被排除；（4）在符合条件的被试中，一个家庭里出生日期最接近调查开始日期的成员将被选为被试，如果该个体不能参加，则选择出生日期与其最接近的家庭成员替代，这个过程一直持续到该户家庭的参与者被确定。本研究的调查人员由接受过良好训练的临床心理工作者、精神科医生、心理治疗师和心理学专业的研究生组成，所有研究人员在调查开始前统一接受了调查相关的培训。研究人员在向每位参与者提供自我报告的问卷之前，均详细介绍了本研究的目的和意义，并获得其书面的知情同意。本研究所有的研究方案，都获得了中国科学院心理研究所伦理委员会与学术委员会的批准。

2.2 研究对象

共有1196人（拒绝率5%）参与了本项研究，其中男性386人（32.3%），女性810人（67.7%）；平均年龄为47.9岁（SD=10.0, range: 16-73）；汉族1191人（99.6%），包括羌族、藏族、回族在内的其它民族3（.3%），2人（.2%）未报告民族信息；1038人（86.8%）处于婚姻关系中；156人（13.0%）未处于婚姻关系中（未婚、丧偶、分居、离异等）2人（.2%）未报告婚姻状况；378人（31.6%）为高中及高中以上学历，803人（67.1%）学历为初中及初中以下，15人（1.3%）未报告受教育水平。

2.3 测量工具

本研究采用包含11个条目的自编创伤暴露筛查问卷来了解被试于2008年汶川地震中的创伤暴露情况，每个条目都要求被试根据自身经历做出是否选择，曾在地震中经历过此种情况选“是”（计为1），没有经历过则选择“否”（计为0）。

本研究采用DSM-5诊断标准中的PTSD症状筛查表（PCL-5, Blevins, Weathers, Davis, Witte, &Domino, 2015）测量被试PTSD的症状。PCL-5是基于原版的PTSD症状筛查表编制的包含20个条目的自我报告量表，直接对应DSM-5的PTSD症状标准。该量表为5点计分的李克特量表，每个条目都采用从0（完全没有）到4（非常严重）的计分方式，被试被要求根据过去一个月中自己受到创伤事件的影响情况来进行作答。PCL-5的中文版已被验证具有较好的信效度（Liu et al., 2014；Zhou, Wu & Zhen, 2017）。在本研究中，被试被指示依照关于2008汶川地震的情况来完成PCL-5；在本研究样本中整个量表的克朗巴赫系数为0.94。

2.4 数据分析与统计

本研究使用描述性统计计算研究样本的人口学特征。对于PTSD诊断和预测因素之间的关系，首先采用单因素logistic回归逐一评估每个可能的预测因子，所有在此轮分析中p值小于或等于0.05的变量，再被同时纳入多因素logistic回归中进行进一步分析，以确定控制其它因素影响后这些变量独立预测PTSD的作用。所有数据分析均使用SPSS 21.0（Windows版本）实施。

3 结果

本研究样本中被试创伤暴露情况统计见表 1。被试的PCL-5总分的均值为18.8（SD=13.5, range:1-77）。依据DSM-5中关于PTSD的诊断标准：被试在某一症状上的得分为2分或更高时即满足该症状诊断标准；被试有至少一个闯入症状、至少一个主动回避症状、至少两个负性情绪和认知改变症状、至少两个高唤醒状态症状同时满足诊断时，可以被视为可能的PTSD案例。在本研究中共发现165名（13.8%）被试为可能的PTSD案例；其中386名男性被试中的45人（11.7%）为可能的PTSD案例，其PCL-5总分的均值为17（SD=13.6,range: 1-77）；810名女性被试中的120人（14.8%）为可能的PTSD案例，其PCL-5总分的均值为19.6（SD=13.4, range: 1-77）。

表 1 被试创伤暴露的情况

将人口学特征和创伤暴露情况逐一作为自变量进行单因素logistic回归的结果显示，年龄、受教育程度、创伤暴露情况中的在地震中感到害怕/无助/恐怖、地震中被困在废墟下、目睹支离破碎的尸体以及家庭成员死亡等因素对可能的PTSD预测显著（表 2）。

表 2 单一自变量logistic回归分析人口学特征、创伤暴露情况对可能的PTSD的影响

将上述单因素logistic回归分析所发现的显著变量（p＜0.05），同时纳入多因素Logistic回归进行进一步的分析，所得结果（表 3）显示，年龄为风险因素，年龄越高可能的PTSD风险越高；地震中目睹支离破碎的尸体和家庭成员因地震死亡的经历同样是可能的PTSD风险因素，而受教育水平则是一种可能的PTSD保护因素，随着教育水平的提升PTSD的患病风险将降低。

表 3 多变量同时纳入 logistic 回归分析 PTSD 风险因素

4 讨论

在汶川地震发生五年半后本研究样本中13.8%的被试可能患有PTSD。这一结果与世界其它地区的经历自然灾害人群中PTSD流行率相当（e.g., McMillen, North, & Smith, 2000; Udomratn,2008），说明PTSD是人们在暴露于自然灾害后出现的一种常见心理健康问题。同时，本研究有关可能的PTSD流行率结果也与汶川地震后短期内开展的PTSD流行率研究相当（e.g., Wang, Zhang, Shi,& Wang, 2009; Zhang, Shi, Wang, & Liu, 2011），这提示着PTSD可能是一种在地震幸存者中长期存在且持续产生影响的心理健康问题。

在本研究调查的各种变量中，年龄、教育水平和部分创伤暴露情况（地震中被困和家庭成员死亡）都能作为可能的PTSD预测因素。本研究样本中性别对可能的PTSD的预测并不显著，虽然Tolin和Foa在一项元分析研究（2006）中报告了经历创伤后女性比男性更可能发展出PTSD，但同时也指出创伤事件类型的不同对这种基于性别的差异也存在着影响，本研究被试均来自汶川地震极重灾区，调查针对的创伤事件为该次地震，被试所报告的创伤暴露情况也较为严重，这可能是与前人研究结果存在差异的原因。前人有关年龄对PTSD预测作用的研究存在着争议，本研究发现年龄较高是可能的PTSD风险因素，多项针对自然灾害幸存者的研究支持了这一结果（Zhang et al.,2011; Thompson, Norris, & Hanacek, 1993），而另一些研究表明年龄较小者对PTSD更易感（e.g.,Roussos et al., 2005），还有一些研究发现年龄与PTSD没有明显的关联（Furr, Comer, Edmunds, &Kendall, 2010; Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman,Serpell, & Field, 2012），这一话题值得在更广泛的研究中进一步的讨论。前人的研究中指出较低的教育水平是一个PTSD的风险因素（Lai, Chang,Connor, Lee, & Davidson, , 2004; van Griensven et al.,2006; Chou et al., 2007; Wang, Zhang, Zhou, Shi, & Liu,2010; Shalev et al., 2017），这一观点在本研究中同样得到证实。

在美国精神病学会2013年发布的DSM-5诊断标准中对PTSD诊断标准作出了多项修订，其中原病因标准A2被去除，即在经历创伤性事件时感受到强烈的害怕、无助或恐怖不再是诊断PTSD的病因标准；在本研究中幸存者在地震中是否感到害怕、无助、恐怖在控制了其它因素影响下不能显著的预测可能的PTSD，这一结果支持了DSM-5关于病因标准的重大修订。同时，本研究发现地震中目睹支离破碎的尸体和家庭成员因地震死亡是可能的PTSD的风险因素，多项关于地震幸存者的研究也报告了一致的结果（e.g., Kuo et al., 2003;Chou et al., 2007; Wang et al., 2010）。而与几项前人研究报告了在地震中目睹他人死亡等创伤暴露情况与PTSD存在较高的相关（Lai et al., 2004; Wang et al., 2009）不同的是，本研究并未发现这些创伤暴露是PTSD的风险因素；其原因可能在于本研究取样时间点接近汶川地震发生后五年半，这与前人研究中取样时间点距离创伤事件较近不同。此外，这种结果差异也可能提示着PTSD作为一种具有迟发性与延续性的疾病，在不同阶段受到创伤暴露影响的模式可能存在差异。

在未来的研究中，研究者可以采用临床评估与自我报告相结合的手段，来提升对于PTSD诊断的可靠性与客观性；同时，还可以采取覆盖极重灾区、重灾区及一般受灾地区的全面性取样来进一步提升研究的代表性。

本研究是少数几项基于DSM-5诊断标准研究地震发生较长时间后PTSD流行率的研究之一。研究结果支持了PTSD是自然灾害幸存者中常见且长期存在的心理健康问题；这提示着持续关注自然灾害幸存者的心理健康有着充分的必要性，既需要在政策层面出台更多面向受灾群众心理健康的持续服务规划与资金投入，又需要在个人层面为PTSD患者提供长期有效的干预治疗。此外，本研究还发现了教育水平的提升可能降低幸存者患PTSD的风险，以及年龄较大与遭遇某些创伤性暴露（地震中目睹支离破碎的尸体、亲人因地震死亡）情况是PTSD的风险因素，这些结果都为自然灾害后快速筛查受灾人群中的PTSD高危群体提供了客观依据；在救援行动中集中资源及时有效的对这些高危群体开展针对性干预，将有助于降低灾后PTSD的总体发病率。