怎样的老年照护机构才是“好的”？

梁赉

随着中国社会人口老龄化进程的加速和“十二五”以来老年服务业的快速发展，老年人到了严重或完全失能失智时，去老年照护机构接受专业的长期照护服务，已经逐渐被社会大众所接受。如今在城市中，尤其是在大城市中，年龄在75岁以上的老年人，大多还有两个及以上子女，他们仍然固守传统——“穷家难舍，熟地难离”。当然，这个想法是对的，完全符合“原居安老”的共识。真正到了严重或者完全失能失智时，还是去专业的老年照护机构度过余生为好。能自理的时候居家过日子，不能自理的时候去专业机构，这也是世界卫生组织所倡导的健康的和积极的老年生活方式之一。针对什么样的老年照护机构才是“好的”，老年照护机构中要不要医生等问题，本刊特约记者采访了中国社科院唐钧研究员。

《领导文萃》：我注意到，您在一些场合，把“养老机构”都改成了“老年照护机构”，这个说法在文件中和媒体上好像都不常见，您想表达的是什么意思？

唐钧：是这样，坦白地说，我很反对“养老”的说法。在不同的场合，我在见前卫生部部长高强、工程院院士俞梦孙、人口学家邬沧萍等名家大腕时，都表达过同样的意思。当然，他们也都已是高龄老年人。围绕着人口老龄化的话题，当今中国派生出了很多新名词：养老服务、为老服务、安老服务、助老服务、享老服务……但是，在使用的与老年服务相关的众多名词中，其实只有两个概念是真正有用的，这就是老年服务和长期照护服务。前者是指针对所有老年人的所有服务，后者则是专指针对失能失智老人的生活照料和护理康复等服务。这两个概念是国际通用的，它们有确定的内涵和外延，同时也蕴含着丰富的国际经验和共识。因此，我们没有必要再生造出许多新词。所谓的养老院或养老机构，其初衷应该是专门为失能失智老人兴办的，为了开宗明义，澄清概念，我干脆称它们为“老年照护机构”。

《领导文萃》：可是在现实中，养老机构中不也有很多身体健康的老人吗？

唐钧：是的，按现在的说法叫作“活力老人”。要说明白这个问题，恐怕要回顾一下历史。从建国初期到改革开放初期，地方民政部门和街道乡镇，确实也兴办了很多老年服务机构，但当时这些机构的服务对象是“三无老人”，即无劳动能力、无生活来源和无法定赡养人的孤寡老人。政府办的机构一般称为“社会福利院”或“敬老院”，能否入住福利院或敬老院，并不强调是否失能失智，标准就是“三无”。当时的做法强调“福利性”，通行的做法就是把三无老人“供养”起来。

改革开放以后，三无老人日渐减少，而人口老龄化的进程却日益加速。早在20世纪80年代末、90年代初，一些大城市、特大城市已经跨入了老年化的门槛。加上人力资源开始在国际国内流动，空巢家庭增多。因此，政府办的福利院就开始对社会开放，接收因各种原因自愿自费入住的老人，其中也包括了健康老人或活力老人。后来各地又出现了民办的老年服务机构。这些机构是按市场规律经营，经营状况的好坏与入住率直接相关，所以老年人不问自理能力如何，只要自己愿意并按此付费，都可以入住。因此，当今中国的老年照护机构一般都是综合性的，可以接收健康老人或活力老人入住，于是在这个领域又形成了一种特殊的中国国情。

《领导文萃》：原来中国的老年服务是这样发展变化而来的。

唐钧：是的。从2010年开始，中国的人口老龄化进程开始加速，当时60岁及以上的老年人口已经达到1.78亿人，占总人口的13.3%。因此，“十二五”规划提出了要构建“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的老年服务体系。在此基础上，上海提出了“90—7—3”，北京提出了“90—6—4”的口号，就是在老年人中，90%接受居家服务，7%或6%接受社区服务，3%或4%接受机构服务。

《领导文萃》：“90—7—3”“90—6—4”，这倒是常常听人说起。为什么要做这样的划分呢？

唐钧：“十二五”期间提出这个比率时，真正能够理解它的真实含义的，仍然只是局限于老年服务核心圈内。在社会上，上述比率常常被误认为是按经济收入或支付能力来划分的，即3%经济实力或支付能力强的可以入住机构，7%经济实力或支付能力一般的则由社区提供服务，90%经济实力或支付能力弱的就只能安心居家了。所以，我们可以常常听到经营高档老年机构的企业说：我们的经营目标是为3%有经济实力的老年人服务的。实际上，上述比率完全不是这个意思。一直到2015年制定“十三五”規划时，国内有很多相关领域的专家去日本、德国、美国等发达国家考察了一圈，这才恍然大悟，回来后便广泛宣传：原来发达国家90%甚至95%以上的老人都是住在家里的，只有到了生活完全不能自理的时候才入住老年照护机构。

的确，现在关于老年服务的国际共识就是：生活能够自理的老人应该“原居安老”，这包含了两层意思：一是让老人在已经住惯了的家中和社区中度过晚年，而尽量不要离开自己熟悉的社会环境和人文环境；二是强调要在社会服务和社区服务支持下，让老人在自己家中实现“安老”。

《领导文萃》：这也是现在地方政府都格外重视社区、居家服务的原因吧？

唐钧：是啊，不过我发现，这又有可能造成另一个误区，这就是把居家服务、社区服务和机构服务人为地割裂开来了。其实，关于老年服务的另一个共识是：当老人生活不能自理，或者说严重甚至完全失能失智需要长期照护时，还是以入住老年照护机构为上策。因为这时候，老人最需要的是专业服务。中国老年照护领域的专门人才并不多，只有在规模经营的机构中才能聚集起各类专业人才，真正提供高质量的专业照护服务。

《领导文萃》：是的，现在我们言归正传。什么样的老年照护机构才是“好的”机构？

唐钧：关于这一点，我先向大家推荐一个简单的判断标准。老年服务圈内有个说法，“好的”机构会有这样三个特点，称作“二无一有”：无异味，无压疮（褥疮），老人脸上有笑容。在这三个特点中，无压疮（褥疮）可能要看健康档案才能了解和鉴别；而另外两个特点，即“无异味”和“老人脸上有笑容”则是可以直接感觉到的。来到一个老年照护机构，用鼻子嗅一嗅，用眼睛看一看，就心里有数了。不过知易行难。曾经有个老年照护机构的资深管理者很认真地对我说，这三点说来简单，但要做到却很不容易。现在圈内又添油加醋，譬如说，不但老人要有笑脸，服务人员也要有笑脸。因为只有入住老人的生活有质量，服务人员的工作胜任愉快，才会看到这样的笑脸。随着养老服务和长期照护服务的发展，近年来可观察的内容又有所增加，在老年照护机构中如果看到这三张“广而告之”，也很能说明问题：一张是机构工作人员岗位和责任的榜单，一张是每周或每个月的活动安排，一张是每周或每个月一日三餐的详细菜单。如果在公共场合看到有这三张图表明文公布，这也是判断“好的”老年照护机构的依据。

《领导文萃》：您说的这些判断老年照護机构“好不好”的简单标准，很有意思。不过您说到现在，好像都是在讲服务，讲“软件”，而没有提到硬件设施。

唐钧：按当今社会上的一般眼光，提到“好的”老年照护机构，都会把注意力聚焦到硬件设施上。特别奇怪的是，政府部门也常常持这样的看法。最近我们到几个省市的老年照护机构做调研，政府推荐让我们去看的都是高档机构。这些机构的共同特点就是刻意地按高档酒店——四星级、五星级乃至N星级的标准来进行装潢摆设。但说实话，对老人而言，豪华的外表并没有实际意义，而且很多高档的设施设备根本就不实用。举个例子：在一个高档机构中，负责人带我们去参观他们的康复室。进去一看，跑步机、健身车、划船器……一应俱全。我心里想，这哪是康复室，明明是健身房。负责人还很自豪地告诉我们，前几天市里领导来检查工作，表扬他们：“你这里的器械比我们政府机关还齐全。”这番话真令人哭笑不得。但在当今的老年机构中，常常看到他们弄了一些健身器材放在“康复室”里作摆设，这些机构显然不明白甚至可能想都没想过康复室与健身房根本就是两回事。

《领导文萃》：但是，这些设施设备您不用搁在那儿就是了，能碍什么事吗？

唐钧：从经济核算的角度看，所有对设施设备的投入，都会被计入成本，最后要由消费者来消化。当然，也可以不计入成本，提供一次服务收一次费，完全以服务收费来消化成本。但这些设备价格不菲，收回成本要很长时间，怪不得高档机构都大喊亏本呢！

现在很多老年机构的投资经营者，都去过发达国家或地区参观，我也去过。在我印象里，日本、美国、英国、瑞典……也包括我国的台湾和香港地区，他们的老年照护机构从外表上看，都很低调务实，他们的心思和工夫都用在专业上、用在服务上了。老年服务，归根结底是人对人的服务，以人为本才是重中之重。另外，要强调的是专业，一个人在身体健康时，吃饭、穿衣、洗漱、洗澡……都不是问题，但是当他丧失自理能力时，要别人为他洗脸刷牙、给他喂饭、帮他洗澡……这些不起眼的日常琐事做起来就都很有技术含量了。何况，这些事情做起来，还要对老人的心思，这里又涉及科学助人的社会工作知识，不容易啊！

《领导文萃》：我看到您最近在微信朋友圈里推荐“夕阳红”拍摄的一个短片《记忆小镇》，这个叫作“记忆小镇”的认知障碍照护专区是不是体现了您以上阐述的价值理念？

唐钧：是的，这部短片展现了专业的老年照护机构是怎样对罹患阿尔茨海默症的老人进行悉心照护的。在观看这部短片时，比较容易引起大家关注的是护理员陈阿姨对杨奶奶无微不至的生活照料，可以说比亲人还亲。但其实更重要的，是片子中唐医生所说的：要找到“认知障碍老人的照护密码”。

《领导文萃》：为认知障碍老人提供服务还要找到“照护密码”？这倒是很新鲜。

唐钧：在短片中，唐医生解释道：每一位认知障碍老人都有他自己的世界，因为他的感官、他的听觉、他的视觉，包括他的所思所想，都有他自己的一个世界，并且他认为他的这个世界才是真实的。所以，照护者就要想方设法走进他的这个世界，站在他的角度去考虑问题。老人的这个虚拟世界，常常是保留了他对自己一生中的某个阶段，尤其是人生最为辉煌的一个阶段的特殊记忆。譬如陈阿姨通过仔细观察，发现杨奶奶对她年轻时唱的歌曲有特殊的情感。后来又通过了解，证实杨奶奶年轻时就是单位的文艺骨干。于是，陈阿姨就找到了杨奶奶的“照护密码”。

《领导文萃》：这就是认知障碍老人的“照护密码”？那用如今90后、00后年轻人的话说，照护者就是要与老人一起穿越时光隧道，回到从前的某一个特定时刻。

唐钧：是的，回到那个幻觉中的特定时刻的特定环境中，老年人就特别有因为某种自豪感、荣誉感中派生出来的安全感。认知障碍老人因为在心理上并不是和我们生活在同一个世界，因此就会出现沟通困难，这使他们往往表现得很烦躁。譬如杨奶奶，就表现为嘴里常常念叨着别人无法听懂的碎言碎语。现在掌握了“照护密码”，陈阿姨只要请杨奶奶到“记忆小镇”中的音乐角，让她听她爱听的歌，她就马上安静下来，跟着哼唱。所以短片中说：“懂”比“爱”更重要。在这里我们要强调的是，这个“懂”是建立在专业的基础上的。在短片中有一组镜头，就是所有与照护杨奶奶相关的工作人员，有管理人员、医生、护士、社会工作者和护理员等等，在一起会诊，为老人制定一个“个案照护计划”。这说明，在专业照护机构中，会有专业的照护者以专业的方法和技巧来照护老人。即使是一线护理员，也是受过专业训练的。

《领导文萃》：听您一直反复强调“专业”，看来这个概念很重要。

唐钧：是的，我们兴办老年照护机构的目的，并不仅仅是让老人有个有吃有住的地方，更重要的是要保证他们的生活质量、人格尊严和社会参与，即使他们对现实世界的感知已经出现了偏差、错位时也必须如此。这一点，只有专业人士才能做到。因此，在世界卫生组织的重要文献《关于长期照护政策的国际共识》（以下简称《共识》）中强调：为了“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”，要“由具有文化敏感性的专业人员和准专业人员提供支持服务和照顾。”所以，在老年照护服务中，需要将老年康复护理和社会工作的理论和技巧融合到一起。其实在人文关怀方面，护理和社工这两个专业是有共同的价值基础的，应该很容易融合到一起。

《领导文萃》：我注意到一点，你只说了康复护理，而没有提到医疗服务。请问这要如何理解？

唐钧：我的确是有意这样说的。老年照护机构主要是为严重乃至完全失能失智的老人服务的，对于这一类的服务对象来说，以治愈为目标的医疗服务的作用已经很有限了。实际上，我说的另外一点你可能还没有注意到，在“康复护理”之前我还加了个定语——老年，我想强调，严重或完全失能失智老人的护理康复与一般医院里的临床护理康复的目标也是有较大差异的。说句大白话，老年康复护理的目标就是为了防止失能失智老年人的慢性病病情恶化，减缓生理机能的退化，这与以治愈为目标的医院中的临床护理和康复当然会有较大的差别。

《领导文萃》：那老年照护机构中要不要医生？

唐鈞：要，但是老年照护机构的医生主要任务是健康管理。当然，在老人病情急性发作时，也需要临时采取急救措施，但真正要抢救治疗恐怕还是要送医院。从这个意义上说，老年照护机构开办高等级的医院并不明智，而且投入运营之后一定会非常艰难。从这个意义上说，机构是否拥有“好医院”并不是重要选项，而是要看机构对老人的健康管理做得怎样，以及附近有没有真正的“好医院”以及机构与医院之间是否建立了绿色通道。还有一点，要看驻院医生有没有处方权，机构有没有医保资格。因为老年人大多患有慢性病，需要常年服药，没有处方权和医保资格会很麻烦。实际上，以上所述，才是老年照护机构提出“医养结合”的初衷。

《领导文萃》：再问一个公众十分关心的问题，你所说的“好的”老年照护机构会不会收费很贵？

唐钧：我的一些朋友看了《记忆小镇》后，想法也跟你一样。他们反馈说：“都像电视里介绍的那样，那倒是老年人的福音。”“这样的话，就解决了子女的后顾之忧。”接下来他们就问：“享受这样的照顾，价格大约要上万了吧？”我特意询问了一下，在上海，获得像杨阿姨这样的照护水平，服务价格是在6000—8000元，但伙食不包括在内。按我的理解，这样的价格当属“中档”水平。而且我认为，未来老年照护机构的主体应该是“中档”，应该是以上所说的服务水平和收费水平。

《领导文萃》：您说的“中档”，好像是个很有意思的定位。但你提到的这个价格也不便宜啊，为什么您认为这样的价格水平是合理的呢？目前全国退休人员的养老金好像平均只有3000元左右，比起机构收费相差很远啊！

唐钧：如今老年照护机构的人工成本正在逐年攀升，一个能够熟练应对日常护理工作的护理员，月工资加上社会保险缴费，怎么也在6000元以上。何况如今在上海请一个保姆，每月工资不到6000元以上也是请不来的。但是，从服务质量看，保姆的服务只限于一般日常饮食起居的照料。若论照护的整体效果，恐怕是无法和专业老年照护机构相比的。最近到一些城市去调研，发现老年照护机构的收费应该也是有一定规律可循的。“中档”机构的价格一般是当地平均养老金的1.5—2倍，其中应该是市场这只“看不见的手”在起调节作用。以上海为例，平均养老金是4000多元，机构收费就是6000—8000元。实际上，收费过高，没有老人入住，机构同样难以为继，“高档”机构常常是栽倒在这个“坑”里。

《领导文萃》：有没有收费比“中档”标准低，服务也还过得去的机构？

唐钧：也有。我见过一个老年照护机构，经营者很有情怀，一心想为社会做好事。他们的服务不错，收费也低，每月只收2000—3000元。但是，他们在经营管理和成本核算上是有问题的。他们的收费只计算了日常的流水，确实也可以做到收支相抵还略有盈余。由于他们没有计算设施设备，尤其是房屋的折旧。现在房屋已经旧了，夏天下大雨时可能还会漏雨。再过几年，这些房屋很可能就会变成危房，但他们却没有房屋大修的资金。所以，只考虑低收费，对机构经营并不利，还有可能难以为继。

《领导文萃》：那怎么解决老人的照护需求、个人收入和机构收费之间看起来还不小的差距呢？还有没有其他的办法来解决失能失智老人入住长期照护机构时的经济问题？

唐钧：当前，相关部门正在15个城市试点长期照护保险。如果长期照护保险能够分担失能失智老人入住机构所需费用的一半，譬如在上海，能够分担3000—4000元，另一半则由老人自己的养老金支付，则大部分老人失能失智时入住机构的问题就能解决了。少数养老金过低仍不足以支付机构收费的，可以由社会救助或慈善基金帮助解决。有一个办法好像可以尝试一下。现在政府倡导“以房养老保险”，可是在实践中效果并不理想。因为在中国，住房无论登记在谁的名下，但基本上还是属于全家人所有的，老年人似乎并没有随意处置的权力。如果在老年人入住照护机构时，将其原本所住的房屋出租，用租金收入来弥补服务付费的不足，那么当老人百年之后，其子女仍然可以继承，就避免了很多麻烦。相关政府机构可以通过第三方去发展这样一项新的业务。

《领导文萃》：噢，这也确实是一个办法。对于老年照护机构的选择，还有什么需要考虑的影响因素吗？

唐钧：有一个因素应该也很重要，就是老人入住的照护机构不要离子女的居住地太远。我的同事和弟妹为了保证每周两次去远郊区的老年照护机构陪伴老人，花费了“超高的交通时间成本”。她自己每次去看望父母，为了避开上下班高峰而早出晚归，还得花上2个半小时；她弟弟住得更远一些，那就来回差不多要花4个多小时。倘若“在父母突发健康危机时，我们的探视频率必须随着他们所需的照护密度提高，这就进一步强化了我们在奔波中遭受的身心压力。”在一次例行的奔波中，由于过于疲劳，精神不集中，座驾发生了剐蹭事故。于是，刚刚放下的心又悬了起来。

《领导文萃》：这的确是一个问题。后来如何解决的？

唐钧：是啊，我的同事意识到，当时找那家位于远郊的老年养护中心可能是个错误。于是她转而寻求北京城区的老年照护机构，还真的在乘坐地铁离家仅3站的地方找到了一家有几十张床位的连锁式社区照护机构。机构地方不大，“仅有办公楼改造而来的4层建筑一座，周围用栅栏隔出来一个小小的院落，室内空间也不似父母在养护中心那边住的宽绰。可是，这里的室内外装修都十分精致，而且功能齐全”。往回搬家时，开车的弟弟大呼一声：“回北京啦，再也不来了！”父亲也禁不住笑了起来。可见当时那种摆脱了成年累月长途奔波的心情是何等的解放。

实际上，我到各地做调研，经常在老年照护机构里借宿。在一些坐落在居民区附近的机构中，我发现有很多老人家属，自己也是50后的“年轻老人”了，他们常常一早就过来，整天陪伴入住机构的父母，一直到傍晚才回家。问这些家属，都说住得很近，来一趟很方便。我觉得这是一种非常理性的子女尽孝的方式——在将照护失能失智老人的重任委托给住家附近的专业机构来承担的同时，自己亲临陪伴也使入住机构的老人得到亲情慰藉。

《领导文萃》：照您这么一说，我也觉得这是个好办法，那老年照护机构就应该办在离居民区近一点的地方。

唐钧：可是，社会是复杂的，有一种被称为“邻避效应”的社会现象，所谓的邻避效应，通俗地讲，就是服务项目是好的，我也有需要。但我认为它或许对我有负面影响，所以我反对把它建在我家附近。近年来，在不少地方，都发生过不理智的居民聚集起来反对在居住小区附近办老年服务机构的风潮。更有恶毒的，将老年服务机构诅咒为“养死院”。实际上我们每个人都会老去，最终也都会离开这个世界，这是人生的必由之路。老年服务机构会住有老人，出言不逊者家中也会住有老人；就算现在还没有，而且他本人如今也还年轻，但总有一天他家里也会有老人。当他的家中出现这种情况时，是否也拿那个恶毒的字眼来诅咒呢？

事实上，中国社会人口老龄化的发展趋势已经不可遏制。30年以后，到老龄化最高峰时，中国每三个人就有一个是60岁及以上的老人，每四个人就有一个是65岁及以上的老人。到那时候，社区里、家门口有个老年服务机构就是风水宝地了。失能失智的老人在那里住着，儿孙天天可以经常来探视，老人依然可享天伦之乐。对于那时的中年人和青年人，有个很近的机构可以托付老人，既不影响工作，也不会担心老人出现意外。而我要强调的是：现在的中年人、青年人，可能到那时就是老年人、中年人，你们现在极力反对，不是在给自己的将来挖坑吗？

我的同事寻找合适的老年照护机构的故事告诉我们，非常有可能，再过10年，老龄化高峰越来越近，附近有老年照护机构的住宅小区，就像今天的“学区房”一样，房价一定更高。现在对老年照护机构采取邻避态度的，其实是在邻避自己口袋里的钱。市场价格是跟着需要和需求走的，这是逗你玩吗？骑驴看唱本——走着瞧吧！