新医改背景下医院药学服务对医保控费的管理作用分析

王燕 安婧

（宁夏石嘴山市第二人民医院 宁夏 石嘴山 753000）

随着国家医改工作的深化和推进，2016年宁夏石嘴山市全面推进医改工作，采取了包括取消三级医疗机构的药品加成，调整医疗服务价格改革，医保实施以总额控制下按病种分值结算为主的复合式付费方式等一系列措施，力争使本市公立医院的药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。在医院医保管理工作中，如何提高医保基金使用效率，科学地规范患者就医及医生医疗行为，控制医药费用不合理增长，医院药学服务与医保管理有着密切的联系及共同点，临床药师的主要工作是参与医师用药、指导患者用药[1]，通过这样的方式，不仅可以约束医务人员的行为，还对医保控费工作的开展具有非常重要的意义[2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

资料均来自我院医改前后2016年和2017年的财务报表、医保报表等统计报表。

1.2 方法

统计并分析我院医保患者门诊和住院的人数、次均统筹费用、药占比等指标。

2.结果

2.1 2017 年职工和居民医保门诊大病就诊人数较2016年分别增加了15.07%和17.05%，而均次统筹费用均分别降低11.06%和15.54%。见表1。

表1 医改后我院医保患者门诊大病指标情况比较

2.2 2017 年职工和居民医保住院患者人数较2016年分别增加了15.07%和17.05%，而住院费用的药占比，分别下降17.51%和15.2%。见表2

表2 医改前后我院医保住院患者部分指标情况比较

3.讨论

3.1 新医改背景下，医院药学服务促进医保管理的模式势在必行

新医改背景下，取消“以药养医”机制，实施药品零差率，医院需从整体规划上进行调整，使药师进入临床一线参与决策，加强医院合理用药，为医保控费管理工作的开展奠定基础[3]。尤其是医院门诊大病的费用中，基本上是以药品费用为主，“大处方“和不合理处方是造成医药资源浪费和就医药总费用不合理上涨的因素之一[4]。通过积极的药学服务，可促进医院合理用药，使门诊大病均次统筹费用平均降低13.3%，控制不合理药品费用的增长。医院必须要适应新医改政策及医疗保险支付方式的变化，主动加强内部管理，医院药学服务促进医保管理的模式势在必行。

3.2 药学服务在医保控费管理中的实践应用

我院的药学服务实践在医保管理的药物治疗服务中，担当的角色与发挥的作用包括：（1）合理用药方向，降低药物对患者的损害，如处方适宜性审核，包括医嘱与处方点评、抗菌药物临床应用管理、用量排名超前的药品合理性分析、辅助用药管理、超说明书用药管理；（2）站在医保的角度审核临床医生的用药，对医保超支病案进行合理性分析，避免医保不必要的药费支出。医保管理中，以合理用药、安全用药为核心，药师对临床不合理用药问题并干预，从而降低医保不合理医药费用的增长，科学的开展医保控费管理工作，多措并举规范临床用药的不合理行为。

3.2.1 药师参与医保合理用药管理，建立绩效考核机制 医院专门成立了由临床药师组成的合理用药监督管理办公室，通过监控软件对临床科室按月考核，实时关注科室及每位医师的药品费用占比，一旦发现药品费用异动，立即对异动科室加大用药审核力度，组织临床药师对科室病案进行抽取和用药分析，及时规范医保用药行为。药占比指标按科室管理，与绩效挂钩纳入医院综合目标管理考核。本研究结果显示，医改后，医保费用中的药品费用比例明显下降，医师能更科学、规范的选用药品，促进患者医疗费用的下降。

3.2.2 定期进行处方点评工作 临床药师加强处方监管，定期开展处方点评工作，每天按照比例分别抽取门急诊处方点评、每月分科室抽取住院医嘱点评，分析存在的不适宜处方问题，于每月审核后形成最终点评报告，报院综合管理目标考核办公室对不合理用药及时处理，从而降低了不适宜处方出现。从药学专业角度对于慢病用药、高额药品、易滥用药品的用量进行了规范，避免医保卡“多人使用”，造成的医保基金的流失及医院医保费用的上涨，使医保的控费更具科学性、合理性。

3.2.3 临床药师参与临床药物治疗工作 医院现有抗感染专业和心血管内科专业的临床药师，与医师共同查房，协助医师为患者确定正确的药物和剂量，避免药物间不良的相互作用，严格按照药品说明书审核为适应症用药；对于超剂量用药，参与科室疑难病例讨论与分析，对医师提供目前使用剂量的有效性和安全性的支持文献进行审核，并规范了临床用药行为。

3.2.4 临床药师参与医保扣减病案用药审核工作 对于医保审核扣减病例，医院医保管理科组织医保拒付病案审核，其中临床药师主要负责扣减病例用药合理性审核。对经审核用药不合理的病例进行相应的处罚；经审核用药合理病案，由责任医师提供依据，为医院挽回拒付医保费用。

总结医改背景下，医院药师服务有利于规范医保用药及控制医保费用，是减轻患者经济负担的有效方法之一。在医保制度体系中，医院药学服务工作与医保管理在合理用药与科学控费方面具有共同的价值取向，是保障患者用药安全的最后一道防线，在控制医保基金的浪费和流失，降低医保成本方面，起着不可忽视的作用。建议：在今后的医保管理中，必须加大临床药师参与管理力度，使医保控费工作更科学的开展，在保障医保服务质量的同时实现医保费用总额的有效控制，更好地服务于医保患者。