异种脱细胞真皮基质修复膜修复外耳道胆脂瘤术后皮肤缺损疗效分析

段礼府 郑跃彬（通信作者） 魏兴 罗登耀

（自贡市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 四川 自贡 643000）

外耳道胆脂瘤（external auditor canalcholesteatoma，EACC）手术中如何修复外耳道皮肤缺损，国内外有许多好的方法，脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）修复组织缺损在临床上得到广泛应用[1]。我科自2015年以来在外耳道胆脂瘤手术中用异种（牛）ADM修复膜应用于外耳道皮肤缺损，取得了良好的近远期临床效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取自2015年7月—2017年1月，自贡市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科收治的28例（28耳）外耳道胆脂瘤（Ⅱ型）患者，其中男15例，女13例；年龄16～62岁，平均年龄38±6.5岁，病程3月～10年，以耳流脓、耳痛、听力下降等为主要表现。用随机数字表法分为两组，实验组用异种（牛）ADM修复膜，对照组用耳后中厚游离皮片。实验组14例，男9例，女5例，年龄21～62岁，平均39.6±7.5岁，病程6月～10年，平均7.9±3.2年，听力下降13例，耳流脓9例，耳痛8例；对照组14例，男6例，女8例，年龄16～56岁，平均37.9±8.2岁，病程3月～10年，平均9.2±4.3年，听力下降14例，耳流脓10例，耳痛7例。患者的基本资料，如：性别、年龄、病程、主要临床表现等一般资料，两组差别无统计学意议（P＞0.05），具有可比性。材料为烟台正海生物技术有限公司生产的异种（牛）ADM（商品名：海奥口腔修复膜，YZB/国0610-2015），为一次性使用无菌产品，选用规格为2.0cm×2.5cm大小。外耳道皮肤缺损周径最小1/2，最大达3/4。

1.2 方法

采用栾绍敏[2]介绍的外耳道胆脂瘤分型及手术方法，所用病例均行外耳道胆脂瘤切除+外耳道成形术，全麻下取耳道端切口或耳内切口，显微镜下用电钻磨去部分外耳道后壁、上壁和下壁部分骨质，尽量扩大骨性外耳道及外耳道口，使外耳道平直、宽大，但避免开放乳突气房（如开放侧用骨碏进行修补），彻底清除胆脂瘤病变、肉芽组织及坏死皮肤，术中可见鼓膜受压、内陷、混浊，仔细清除鼓膜表面附着白色上皮样组织。术中注意保护正常皮肤，切除部分外耳道及耳甲腔软骨，外耳道用生理盐水冲洗。实验组选择异种（牛）ADM，比照缺损大小进行修剪，超出创缘2mm，0.9%生理盐水浸泡5分钟（浸泡前“up”面用缝线进行标记（图1），因为浸泡后将难以识别），平铺于创面，“up”面向上，压于周围皮肤下，应充分湿化及彻底止血，避免修复膜与骨壁间出现积血及积气，外耳道填塞带红霉素眼膏明胶海绵，外耳道口用碘仿纱条固定。对照组取耳后中厚游离皮片，根据缺损形状修剪后平铺于创面，与外耳道皮肤残缘间断缝合（如难以缝合侧直接填塞），外耳道填塞带红霉素眼膏明胶海绵，外耳道口用碘仿纱条固定。填塞应仔细避免生物膜或皮肤卷曲、移位。术后外耳道口碘仿纱条留置2周，第3周清理外耳道明胶海绵，定期清理，如潮湿或流脓、感染等，则及时清理、换药，保持外耳道清洁，至创面完全愈合。

1.3 观察指标

记录两组手术时间。术后2、3、4、5、8、10、12、14、16周复诊，平均随访半年，最长随访一年，观察外耳道皮片情况、上皮化时间、有无感染、外耳道有无狭窄、增生等情况。

1.4 质量控制

用随机数字表法进行分组，为保证手术质量，实验组及对照组均由具有丰富经验耳科医生同一人完成，手术过程中告知分组情况及手术方式，管床医生不参与手术，不告知实验分组情况。出院前告知复诊安排，并于复诊前一天电话通知患者复诊，无失访患者。

1.5 统计学处理

用SPASS19.0软件进行数据处理，手术时间及术后上皮化时间用±s来表示，术后感染记录例数用n、%表示，组间比较分别用t和χ2检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2.结果

术后2周取出外耳道口填塞物，外耳道明胶海绵暂不清理，第3周复诊时清理外耳道填塞物，见异种（牛）ADM由乳白色，变成红润区，证明有血管及组织长入（图2）。如分泌物较多侧给予氧氟沙星滴耳液滴耳，热风吹耳用电吹风，保持干燥。如出现感染、坏死，侧给予清除分泌物及坏死组织，碘仿纱条填塞2周。实验组手术时间为（56.3±10.15）分钟，对照组为（90.74±15.46）分钟，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组上皮化时间为（35.52±6.15）天，对照组为（37.74±5.6）天，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组6例、实验组1例出现不同程度炎症反应，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组中未发生外耳道狭窄。对照组1例外耳道轻度狭窄，未作特殊处理，观察半年外耳道狭窄未进一步加重，见表。

表1 两组治疗效果比较

图1 线头表示“UP”面

图2 术后3周，创面血管化良好

图3 术后5周，创面上皮化良好

3.讨论

外耳道胆脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是各种原因引起的一种复层扁平上皮源性的囊性团块样组织在外耳道内积聚，可破坏周围骨质，累及外耳道、乳突、鼓窦、鼓室等，严重可破坏骨迷路及面神经而导致眩晕、全聋、面瘫等严重并发症[3]。外耳道胆脂瘤最多表现为外耳道局部骨坏死骨和皮肤破坏[4]。根据病变范围有不同的临床分型及手术方式，对外耳道胆脂瘤（Ⅱ型）的患者需进行外耳道胆脂瘤切除+外耳道成形术[5]。对于外耳道的皮肤缺损，为避免外耳道狭窄、闭锁，不但在术中要清除坏死皮肤及死骨，扩大外耳道，还要对外耳道皮肤缺损进行修复，采用自体组织为皮肤缺损主要修复手段[6]等。中厚游离皮片移植后易存活、回缩少，故狭窄或闭锁的发生率最低，因耳后紧邻手术区域，故多选择耳后中厚游离皮片[7]。异种（牛）脱细胞真皮基质（ADM）修复膜虽为异种异体材料，但经化学方法脱细胞，保留真皮内胶原网架和基底膜，能同时引导表皮及血管结缔组织长入[8]，具有良好的生物相容性[9]，在耳鼻咽喉头颈外科广泛应用，如：鼻中隔穿孔修补、鼓室成形、头颈肿瘤修复、外耳道肿瘤修复等，是较为理想的真皮替代物[10-13]。外耳道皮肤厚约0.2mm，缺乏皮下组织，对于生物膜的应用有良好的结构基础。

本研究我们观察到使用异种（牛）脱细胞真皮基质（ADM）修复膜因不需二次取材，且移植方便，故手术时间明显综短（P＜0.05）。使用耳后中厚游离皮片组中所有病例无完全皮瓣坏死，但有6例出现不同程度炎症反应，明显高于对照组（P＜0.05），因为中厚游离皮片为活体组织本身存在感染、坏死可能性，经处理后有一例出现外耳道轻度狭窄，远期是否再次继发外耳道胆脂瘤尚在观察中。使用异种（牛）脱细胞真皮基质（ADM）修复膜组，在术后3周清理外耳道后见ADM修复膜由乳白色变为淡红色，表明有毛细血管由周围组织长入，仅有1例出现感染，可能与修复膜部分溶解有关，但经换药后无外耳道狭窄产生，表明ADM能起到较好的起到促进愈合，减轻疤痕形成的作用。两组病例中上皮化时间虽ADM组较短，但统计学比较无明显差别（P＞0.05）。因ADM通过血清TNF-ɑ水平[14]，减轻炎症反应，从而炎症、感染、坏死有比例明显降低，故实验组在上皮化前需清理次数明显减少。在外耳道胆脂瘤治疗过程我们经验是：ADM引导组织长入，故必需要有良好血供，创面不能过份电凝止血；ADM能随意修剪，缩短手术时间，边缘超过皮肤边缘2mm，压于皮肤下；外耳道骨面要平整，外耳道成形后要由烧瓶状变为漏斗状，利于外耳道气引流及术后观察、换药；移植ADM前骨面用带血明胶海绵湿化，因表面张力的作用，ADM能很好贴附于骨面；带红霉素眼膏明胶海绵是很好填塞方法，外耳道口填塞碘仿纱条能很好维持压力。

综上所述，异种（牛）脱细胞真皮基质（ADM）修复膜在外耳道胆脂瘤手术中使用方便、操作简单，明显缩短手术时间及避免二次损伤，且使用后能很好起倒促进愈合、降低外耳道狭窄发生，是很好的替代材料。