重症急性脑血管病引发多器官功能障碍综合征机制的初步研究

樊敬峰

（大连市友谊医院N-ICU 辽宁 大连 116001）

重症急性脑血管病患者能否度过急性期，与是否伴发全身炎性反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及多器官功能障碍综合征(multi-organ dysfunction syndrome，MODS)密切相关[1]。文献报道，重症急性脑血管病合并MODS的发生率为11.71%，而死亡率高达45.37%[2]。因此针对脑血管病急性期器官功能障碍发生机制以及治疗方面的研究具有十分重要的意义。SIRS是MODS发病的基础。近年来随着基础临床研究的进展，普遍认为SIRS来源于局部的炎症反应，继而引起机体免疫炎症反应的紊乱，从而促使SIRS的发生[3]。在这其中，尤其值得关注的是：全身炎症反应能够导致免疫细胞凋亡程序发生改变，后者反过来又进一步加剧了免疫炎症反应的紊乱。SIRS的出现既涉及细胞因子导致的炎性反应失控，又和免疫功能失调密切相关。本研究拟从肿瘤坏死因子-a(tumor necrosis factor-a，TNF-a)和单核细胞HLA-DR/CD14两方面研究重症急性脑血管病患者上述两种物质的变化，进而揭示重症急性脑血管病患者MODS的发生机制。

1.资料和方法

1.1 一般资料

2014年11 月—2016年4月大连市友谊医院神经内科重症监护病房收治的重症急性脑血管病患者38例，其中男25例，女13例，年龄69～87岁，平均年龄76.73岁，对照组20例，其中男13例，女7例，年龄58～81岁，平均年龄72.15岁，急性脑血管病诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准，且经过头颅影像学检查确认，其中脑梗死30例，脑出血8例，入组患者均合并意识障碍，GCS评分小于12分，依据1991年ACCP制定的标准，诊断SIRS，合并2个或2个以上器官功能障碍，诊断MODS[4]。排除标准如下：（1）14天内有感染者；（2）合并心、肺、肝、肾等脏器慢性功能不全者；（3）合并恶性肿瘤、免疫系统疾病以及近期肾上腺皮质激素等影响免疫功能药物使用史；（4）6个月内手术、外伤以及急性心脑血管病史。

本研究获得大连市友谊医院伦理委员会的同意，所有入组患者均得到患者及其家属的同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有入组患者以及受试者均在发病后第1、7天患者组1患者组2分别抽取静脉血3毫升，3000转高速离心后取上清液，-20℃冰箱保存备用。TNF-a测定采用放射免疫法测定，试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司。HLA-DR/CD14购自美国BD公司，采用流式细胞仪检测，细胞分析软件进行免疫荧光阳性细胞百分率的计算。所有操作按照说明书严格执行

1.3 统计学处理

分析采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准（±s）表示，组间均数比较用t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者一般比较两组患者在年龄、性别以及GCS评分方面无差异（P＞0.05）。

2.2 同对照组相比，重症急性脑血管病患者血清中TNF-a含量在发病第1天即明显升高（P=0.027），动态观察显示，重症急性脑血管病患者7天时死亡9例，剩余患者29例，死亡率23.68%。在发病后7天检测存活患者血中TNF-a含量进一步升高，具有统计学意义（P=0.035），见表1。

表1 重症急性脑血管病患者血中TNF-a含量测定值

2.3 重症急性脑血管病患者血单核细胞HLA-DR/CD14的表达即明显下降，虽未达到＜30%的诊断标准[5-6]，但同对照组比较，下降具有明显统计学意义（P=0.0035）。进一步动态观察，患者血单核细胞HLA-DR/CD14的表达有继续下降的趋势，但不具有统计学意义（P=0.057），见表2。

表2 重症急性脑血管病患者血单核细胞HLA-DR/CD14的表达

3.讨论

急性脑血管病急性期患者死亡除与病灶部位、大小、是否中线移位、患者年龄、基础疾病等因素有关外，目前认为合并多器官功能障碍综合征是脑血管病急性期死亡的主要原因之一，而来源于局部的炎症反应的SIRS是多器官功能障碍的基础。

研究发现机体在遭受感染、创伤、缺血等应激刺激时，心、肺、肝、肾等脏器的单核巨噬细胞系统激活，分泌产生TNF-a，后者作为初始物质激活下游细胞因子网络系统，从而导致全身代谢亢进、微血管受损、毛细血管渗漏，心肌抑制、血液动力学变化等病理过程，继而SIRS发生[7]。在目前对SIRS的研究中，过度的炎症反应与早期的免疫抑制同时存在[3]，单核细胞上HLA-DR/CD14功能在于向淋巴细胞提呈抗原，另外也参与淋巴细胞的增殖、分化以及成熟[5-6]。本研究从炎症反应、免疫异常两方面，发现重症急性脑血管病患者在发病后24小时内血TNF-a水平明显增高，血HLA-DR/CD14明显降低，提示在重症脑血管病急性期组织的损伤即可应答性产生TNF-a，且反应灵敏，TNF-a的产生诱导下游瀑布式细胞因子的激活，重要脏器微循环障碍，促使SIRS的出现[8]。另外，本研究中血HLA-DR/CD14的降低，说明在重症急性脑血管病急性期即存在免疫功能抑制，虽然研究中发现病例组血HLA-DR/CD14的降低未达到＜30%的诊断标准，但与对照组比较，存在统计学差异，因此可认为重症急性脑血管病急性期至少存在明显的免疫功能损害。而且进一步发现随着重症急性脑血管病病情演变，HLA-DR/CD14的表现有继续下降的趋势。

本研究进一步证实TNF-a参与了重症急性脑血管病SIRS、MODS的发生、发展过程，另外本研究从免疫角度论证了重症急性脑血管病SIRS、MODS的出现与免疫功能损害有关。重症急性脑血管病SIRS、MODS的出现既涉及过度炎症反应，同时存在免疫损害。提示从抑制炎症反应、刺激免疫功能双方面来诊治重症急性脑血管病的可行性。

但是，在重症脑血管病领域，导致脑血管病发生的病因、发病机制不同，合并MODS发生的机制亦可能不同，因此，进一步对重症急性脑血管病进行病因分层，继而研究其导致MODS的发生机制很有裨益。