高血压社区管理新方法探索

朱福 胡珺 张鸽 沈婷婷 林琳 刘玉环 周莉萍

摘 要 目的：探索“1+1+1”3级医疗机构联动模式用于高血压社区管理的可行性。方法：基于上海徐汇云医院和易问医平台建立“1+1+1”3级医疗机构联动模式，用于5家社区卫生服务中心的高血压患者的治疗、随访和管理。结果：2017年7—12月间，通过5家社区卫生服务中心，共入组了493例高血压患者，其中196例患者接受了长期随访，首诊率和复诊率分别为39.76%和1 889.80%。在196例首诊患者中，在社区接受长期、稳定随访的有151例患者，他们的病情稳定；余下45例患者曾通过转诊系统转入徐汇区中心医院或中山医院治疗，病情得到良好的控制。结论：“1+1+1”3级医疗机构联动模式可使高血压社区管理更趋合理、科学，这种医疗机构联动模式本身也会得到广泛应用和普及。

关键词 高血压管理 上海徐汇云医院 3级医疗机构联动

中图分类号：R544.1； R197.1 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2019）03-0009-03

Exploration of new methods for community management of hypertension

ZHU Fu*， HU Jun， ZHANG Ge， SHEN Tingting， LIN Lin， LIU Yuhuan， ZHOU Liping（the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the feasibility of the alliance of 3 different levels of medical institutions in the whole process of hypertension management. Methods： The alliance of 3 different levels of medical institutions was established based on the Shanghai Xuhui Cloud Hospital and Yiwenyi platform， which was used for the treatment， follow-up and management of hypertensive patients from five community health service centers. Results： From July to December， 2017， 493 cases of hypertension patients from these 5 community health service centers were enrolled， in which 196 cases of patients underwent long-term follow-up and the initial diagnosis rate and referral rate were 39.76% and 1 889.80%， respectively. Among the 196 initial diagnosis patients， 151 patients who received long-term， stable follow-up in the community had stable conditions and the remaining 45 patients were transferred to the Central Hospital of Xuhui District or Zhongshan Hospital through referral system and their conditions were well controlled. Conclusion： The alliance of 3 different levels of medical institutions can make the management of hypertension in the community more reasonable and scientific and this alliance itself will also be widely used and popularized.

KEy WORDS hypertension management； Shanghai Xuhui Cloud Hospital； the alliance of 3 different levels of medical institutions

高血压已成为全球社会和医疗的巨大负担，是人死亡和病残的主要原因之一[1]。在中国，高血压患者数达1.6 ～ 1.7亿人。由于医疗资源分配不合理，社区卫生服务中心门可罗雀，三级医院却人满为患，加之医疗信息不能共享，使得高血压患者因无法接受长期、有效的随访而导致血压控制不良，影响患者的治疗与康复。随着互联网的普及，“互联网+医療”蓬勃发展。“互联网+医联体”不仅推倒了医院间的有形之墙，且在双向转诊制度下，患者的医疗信息也实现了“横向”和“纵向”的连接，医联体内可共享这种信息，从而为慢性病社区管理提供了数据支持[2-4]。本文报告我们整合社区卫生服务中心及二、三级医院的医疗资源，通过互联网平台实现共享，使医生更全面地掌握患者的医疗信息，对高血压患者进行更趋个体化的治疗与管理的初步实践结果。

1 方法及观察指标

1.1 上海徐汇云医院平台

作为3级医疗机构联动模式的“交通枢纽”，上海徐汇云医院主要解决医联体内的分级诊疗和双向转诊等医疗问题。它利用物联网、大数据、云计算、人工智能等最新技术，已逐步完成将线下医院的功能合理分离并搬迁至云端的过程，线下医院今后将主要负责检查、住院和手术治疗等工作。通过实践和不断完善，我们目前已初步建立了云医院框架下的基于紧密型医联体的分级诊疗新模式[5-6]。

1.2 易问医平台

易问医手机应用程序由上海容瀚网络信息科技有限公司研发，是专为诊后患者设计的专业院外随访平台，旨在帮助医生高效随访和管理患者，并为患者提供及时的专业医疗关怀，使之更快、更好地康复。

1.3 入组患者

上海市徐汇区5家社区卫生服务中心（枫林街道社区卫生服务中心、天平湖南街道社区卫生服务中心，斜土街道社区卫生服务中心、徐家汇街道社区卫生服务中心和长桥街道社区卫生服务中心））辖区内的高血压患者。

1.4 观察指标

入组人数：下载易问医手机应用程序并注册、且在该平台上接受长期随访的高血压患者数；首诊人数：下载上海徐汇云医院手机应用程序并实名注册、且在线问诊的高血压患者数；复诊次数：2017年7—12月间高血压患者登录上海徐汇云医院平台进行问诊的次数；首诊率：首诊人数与入组人数之比值的百分数；复诊率：复诊次数与首诊人数之比值的百分数。

2 研究结果

2.1 “1+1+1”3级医疗机构联动模式的建立

由复旦大学附属中山医院（三甲医院）、上海市徐汇区中心医院（二甲医院）和徐汇区5家社区卫生服务中心共7家实体医院建立“1+1+1”3级医疗机构联动模式，共有8位中山医院的内科医生、16位徐汇区中心医院的医生和88位社区卫生服务中心的医生參与研究。

2.2 上海徐汇云医院和易问医平台的应用

社区卫生服务中心的医生通过上海徐汇云医院平台对高血压患者进行定期（每2周1次）看诊，并通过易问医平台对患者定期上传的血压及健康数据进行随访和管理，如需要再通过医联体健康平台向上转诊。社区卫生服务中心的医生还可通过上海徐汇云医院平台邀请中山医院和徐汇区中心医院的医生参与疑难杂症的诊治。

2.3 各社区卫生服务中心辖区内的首诊人数、复诊次数以及首诊率、复诊率

通过5家社区卫生服务中心，共入组了493例高血压患者，其中196例患者接受了长期随访，人均复诊次数为18.90次。徐家汇和斜土街道社区卫生服务中心辖区内的首诊人数较多，分别为68和65人，总复诊次数也较高，分别为1 122和1 405次；天平湖南街道社区卫生服务中心辖区内的首诊人数最少，仅18人；天平湖南和斜土街道社区卫生服务中心辖区内的人均复诊次数较高，分别为25.61和21.61次；长桥街道社区卫生服务中心辖区内的人均复诊次数最低，仅10.72次（表1）。

3 讨论

传统的高血压社区管理主要通过在社区卫生服务中心建立患者的健康档案来进行定期随访、体检和健康管理，然而当患者在二、三级医院就诊时，社区卫生服务中心的医生就难以全面了解患者的病情和制定个体化的治疗方案了[7-10]。对此，我们进行了通过联合应用上海徐汇云医院和易问医平台，建立“1+1+1”3级医疗机构联动模式，充分利用各级医疗资源，以使高血压患者得到更全面、优质的医疗服务的初步实践。

我们选取了2017年7—12月医联体内5家社区卫生服务中心辖区内的493例高血压患者，建立健康档案。首诊患者人数为196人，首诊率为39.76%，人均复诊次数为18.90次，说明上海徐汇云医院和易问医平台的可用性较好。通过我们建立的“1+1+1”3级医疗机构联动模式，医生可更及时、准确地了解患者的病情变化，及时更改治疗方案。但由于老年患者的智能手机使用率低、对手机软件操作不熟悉，给上海徐汇云医院和易问医平台的推广应用造成了困难。在196例首诊患者中，在社区接受长期、稳定随访的有151例患者，他们的病情稳定；余下45例患者曾通过转诊系统转入徐汇区中心医院或中山医院治疗，病情得到控制后重新回归社区卫生服务中心，继续接受随访。“1+1+1”3级医疗机构联动模式不仅可用于高血压社区管理，且也方便患者转诊，使病情不稳定患者得到更有效、及时的治疗。

徐家汇街道社区卫生服务中心辖区内的首诊人数为68人，而天平湖南街道社区卫生服务中心辖区内的首诊人数仅18人，但人均复诊次数高，达25.61次，说明上海徐汇云医院和易问医平台可方便患者及时就诊，提高患者对病情的知晓率，增强患者与医生间的联系。不过，可能是“1+1+1”3级医疗机构联动模式在某些方面尚不十分完善，上海徐汇云医院和易问医平台在有些社区的应用率偏低，目前患者的首诊率还未过半。随着“互联网+”和人工智能技术的发展以及智能手机的普及，相信“1+1+1”3级医疗机构联动模式将得到更好的发展。

总之，基于上海徐汇云医院和易问医平台建立的“1+1+1”3级医疗机构联动模式可使高血压社区管理更趋合理、科学。“1+1+1”3级医疗机构联动模式是切实可行的，不仅可使医生及时了解患者血压的变化情况、及时更改治疗方案，且也可使随访中病情不稳定的患者得到及时转诊和有效治疗，明显提高了高血压社区管理的临床效果。

参考文献

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