中国健康保险发展的现状和对策

修杨

【摘 要】 近年来，在社保和医改的大背景下，商业健康险正蓬勃发展并逐渐走进更多人的视野。目前，政府正通过扩大基本医疗保险覆盖面和新规政策激发市场活力，共同构建多层级医疗保障体系，落实“健康中国”国家战略，以促进全民健康。这需要各参与主体的积极响应，尤其是商业保险机构，但健康险公司的发展仍面临基础风险数据缺乏、与医保衔接不够紧密、专业化水平不足等多方面的挑战。本文将从政府和保险公司两方面入手，探讨中国健康保险的发展对策。

【关键词】 商业医疗保险 健康中国 多层次医疗保障体系 健康管理服务

一、中国健康保险发展现状

（一）机遇

1、新规政策引导市场丰富供给，布局“健康中国”。新《健康保险管理办法》的出台，为国家医改工作提供了指导方向，是落实健康中国战略的具体方案。新规政策通过进一步宣传工作，引导健康险行业回归人民保障需求，鼓励创新开发长期医疗险等险种，同时保障新医药及诊疗方法在研究和应用中的支出，使保险公司在医疗领域更好的发挥作用，有利于健康险市场丰富供给，提升健康管理服务，构筑国家多层次医疗保障体系。

2、社会消费群体扩大多元化需求，理性投保健康保险。随着生活方式和环境的变化，老龄化程度的加剧等客观因素，中国正在进入慢性病高发期，然而，基本医保支付水平保障范围和比例还不能完全满足人们的需求。近年来，国民对健康的重视程度不断提升，投保健康险的意识也得到加强，中国护理市场也新增了不少需求。除了原本就注重医疗健康投保的高收入阶层，伴随经济快速发展而收入增多的中产阶级，也正在增多对健康保障方面的需求和购买意愿，并逐渐通过商业机构满足其“大病医疗”需求，中国健康保险公司也借此获得大量的中等收入消费客群，通过满足他们的多元化产品需求，更好地发挥社会管理功能。

（二）挑战

1、基本医疗保险覆盖面扩大，挤压经营范围。2019年城乡基本医疗保险的人均财政补助标准和大病保险报销比例再度提高的同时，政府也开始重点保障高病发率和高负担的慢性疾病如高血压、糖尿病等，将其纳入医保报销，自政策推出至今，各省份陆续开始实行。基本医保覆盖面的不断扩大对健康保险公司提出了更高的要求，促使其提供更加差异化的医疗保险产品，与基本医疗保险覆盖范围进行互补。

2、竞争焦点转移，获客成本高。传统保险产品主要通过对员工的高收入激励和其亲缘关系来拓展业务，这种传统的营销模式并不适用于健康保险业务。新型健康保险产品的开发，对经营主体的风险控制和承受能力、大数据信息管理系统的搭建和运用能力、医疗卫生资源和服务渠道的丰富和整合能力等方面，都提出了相对较高的专业技术要求。这也意味着体验式服务成本较高的显性竞争之外，健康险行业也更趋于风险保障的隐性竞争。

3、风险管控困难，产品赔付高。健康保险公司提供服务过程参与主体较多，除保险人和被保险人外，与医疗服务体系中的医疗服务机构和政府医保部门对接时，往往是谈判处于弱势的一方，被隔离医疗数据系统。基础数据的可获得性是健康保险经营和风控的关键，医疗就诊和投保理赔等数据不被共享，也即信息不对称，将使保险公司无法利用数据进行有效分析，助长逆向选择和道德风险等不合理医疗行为之风，导致经营风险大，医疗费用不可控，难以控制赔付率，并且进一步为健康险公司提供差异化定价、降费控费等服务增加了困难。

4、税收优惠政策“补供方”力度不足。商业健康保险具有一定的公共性质，并非普通市场化商品，并且具有高赔付、高成本和长盈亏平衡周期等特点，所以国内外的商业健康险公司的盈利状况普遍不如其他险别的保险公司。目前针对健康险供给端的财税支持力度，也即“补供方”力度仍然不足，除大病保险外，大多还没有免除营业税的政策。近年来，我国商业保险税收优惠政策存在一定程度上的供给端困境，也即健康险市场供不应求，需要政府出台一定程度上的“补供方”税收优惠政策。

5、定价自由受限，盈亏平衡周期长，易形成恶性竞争。医院占据医疗成本设定主导地位，这使得商业保险公司对其推出的健康险产品自身定价自由受限。健康险定价困难压缩利润空间，中国健康保险市场需求之大又促使保险企业尽快占领市场份额的意愿强烈，甚至采取低價竞争策略，导致恶性竞争。而健康保险在经营初期的运营成本就高，经营过程涉及主体众多导致沟通成本也不低，医疗风险管控难，盈亏平衡周期近十年，具有长期风险，在此情况下的恶性竞争会进一步导致利润被压薄，将使保险公司需要承受的风险雪上加霜。

二、中国健康保险发展对策

（一）政府层面

1、强化顶层设计，激发市场活力。中国医疗保障模式要在借鉴国际经验的基础上，符合中国国情立足实际。国际上的自由主义、普济主义、法团主义和强制主义模式各有利弊。中国地广人众，社会阶层结构复杂，更有必要关注顶层设计，协调好政府和市场的关系。合理规划城乡基本医疗保险覆盖范围和报销比例，有效利用商业保险公司为市场注入活力，共同保护人们生命健康安全。此外，建议由医改办牵头，搭建国家医疗数据统一编码和病种费用数据库，在正当维护病人隐私的基础上，促进医疗服务体系中各机构与保险公司之间的数据共享。可以说，政府主要满足人们基本生活水平需要，市场主要提供多样化产品。政府强化顶层设计，才能为有效提高人们医疗保障水平打下良好的基础。

2、加大财税支持，适当“补供方”。现行“补需方”税收优惠政策使得市场需求出现大幅增长，然而，健康保险企业在获客成本高，产品赔付高，风控难度高等多重压力下，通过对健康险产品设计限制性条款，为个人购买税优健康保险设立障碍，区别对待有无病史人群，设置报销正负面清单等方式限制投保消费群体，在健康险供给不足的情况下阻碍市场有效需求的保险意向得以满足，从而削弱“补需方”政策的有效程度。为了促进市场供需平衡，政府可以结合中国具体国情，加大财税支持，适当“补供方”，创造相对低成本的营商环境，使健康保险公司的经营状况得以改善，从而增加市场供给。

（二）健康保险公司

1、推进专业经营，开发差异化产品。竞争焦点的转移是由于更高的专业技术要求，健康保险行业要想在这场隐性竞争中占据优势地位，就需要开发差异化产品。这就要求健康险公司紧跟政府出台的引导性政策，并与基本医保相互补充的同时，关注特殊群体的健康险投保方向的需求，开发更多种类的特色医疗险产品，通过“专病保险”发展相互保险产品，如“爱多多·肾病关爱互助计划”，让带病患者也可以享受保险服务。除了注重产品开发，保险公司还要提升自身基础建设和专业管理经营能力，引进和培养精算定价、成本控制和理赔客服等方面的专业技术人才，加大这方面的研究投入，有效管理盈亏周期，推进全面专业经营。

2、推进综合健康管理服务，创新智能核保进行风控。加强基础数据收集可以通过积极参与卫生信息化建设工作，连通医疗机构数据平台，还可以通过推进综合健康管理服务，发展投资产业链前后端产业，搭建公司对客户的健康服务APP，创建健康俱乐部并为用户制定实施免费健康促进计划，可通过参与即享次年续保减免保费等优惠，鼓励客户多运动，真正促进改善生活方式，响应国家建设“健康中国”的号召。将智能核保技术引入健康险产品服务，可以降低人工成本，实现高效响应和快速理赔垫付等，实现智能风控。在原先的经营服务模式基础上延展创新，构建新型生态圈，将有利于健康保险公司有效整合资源，促进“大健康”产业链整体发展，拓展服务空间。通过构建大数据模型，分析多途径获得的基础数据，将有利于为客户提供更多免费权益，让客户享受信息化时代发展红利的同时，加强风控，变“治病”为“防病”，降低理赔率。

三、小结

发展商业健康保险有利于通过其投资上下游健康产业链，构建医疗保险新型生态圈，落实健康中国战略。为此，政府要加强顶层设计，促进医疗机构与保险公司之间的合作和信息透明共享，及时调整出台“补供方”政策，引入商业健康保险公司运用市场化手段为居民生命健康增添保障。健康险公司也要关注自身的供给侧结构性改革，推进专业经营，用科技为”健康险”赋能来进行风险管控。此外，政府也需要引导人们提高投保意识，提高健康险产品辨别能力，让真正为人民提供健康保障的好企業充分发挥创造力和活力。可以说，构建并完善多层次医疗保障体系，让人民享受健康管理服务，离不开社会各方的共同努力。

【参考文献】

[1] 赵琳琳.商业健康保险发展影响因素分析[J].时代金融，2018（26）：299.

[2] 江洁.商业健康险的现状与挑战[J].中国金融，2018（14）：93-94.

[3] 刘静，魏丽.商业健康保险税收激励政策研究述评[J].现代管理科学，2019（04）：9-11.

[4] 周雷，邱勋，王艳梅，刘婧.新时代保险科技赋能保险业高质量发展研究[J/OL].西南金融：1-11[2020-02-02].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/51.1587.F.20200121.1151.016.html.