氯己定醇和聚维酮碘对PICC留置期间过敏性皮炎及导管相关感染的效果

陶 雍，薛 嵋，毛静玉，李颜霞，闻 萍，管振方

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）是目前临床上恶性肿瘤静脉化疗患者常用的一种静脉输液通道，但在PICC的留置维护期间可能发生过敏性皮炎和导管相关感染，虽然发生率不高［1-2］，但由于维护总量较大，因此发生的患者数并不在少数。目前，国内的静脉治疗护理技术操作规范使用的皮肤消毒剂宜选用葡萄糖酸氯己定醇、聚维酮碘、碘酊、75%乙醇，美国肿瘤护理学会、美国静脉输液护理学会均推荐使用葡萄糖酸氯己定醇，也可使用聚维酮碘等［3-4］。本研究回顾性分析了我院门诊2014—2015年PICC置管后维护的恶性肿瘤患者，比较2%葡萄糖酸氯己定醇和0.5%聚维酮碘的过敏性皮炎和导管相关感染的发生情况。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析我院门诊2014年7—9月和2015年7—9月临床资料完整的门诊PICC置管后维护的恶性肿瘤患者，根据PICC维护时采用的消毒剂不同分为氯己定醇组和聚维酮碘组。氯己定醇组：2014年7—9月PICC置管后维护采用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒剂患者2485例，总维护次数13 751次，其中，男532例，女 1953例；年龄 12～86岁；平均年龄（51.4±11.4）岁；临床诊断：头颈部肿瘤 141例，胸部肿瘤1531例，腹盆腔肿瘤702例，其他肿瘤111例；置管位置：左侧置管876例，右侧置管1609例；导管种类：巴德导管2228例，爱琅导管256例。聚维酮碘组：2015年7—9月PICC置管后维护采用0.5%聚维酮碘消毒剂患者2750例，总维护次数16 754次，其中，男616例，女2134例；年龄 12～90 岁，平均年龄（51.0 ± 12.1）岁；临床诊断：头颈部肿瘤183例，胸部肿瘤1615例，腹盆腔肿瘤807例，其他肿瘤145例；置管位置：左侧置管905例，右侧置管1845例；导管种类：巴德导管2711例，爱琅导管39例。

1.2 置管方法 全部患者均为恶性肿瘤患者，在排除置管禁忌证后，由已取得PICC置管资格认证的操作者，选择4Fr三向瓣膜单腔PICC导管 （美国巴德公司）；4Fr单腔POWER PICC导管（美国巴德公司）；5Fr单腔PICC导管 （美国爱琅公司），按照首选贵要静脉，其次选用肱静脉、头静脉或正中静脉的原则，在严格无菌操作下按PICC置管程序进行置管，术后行X线拍片定位，导管尖端位于上腔静脉或调整后位于上腔静脉。

1.3 置管后维护方法 PICC导管留置期间由专业护士维护，常规每周1次，当贴膜有松动、卷曲等异常应及时维护。采用2%葡萄糖酸氯己定醇或0.5%聚维酮碘消毒剂进行皮肤消毒。消毒要求：以穿刺点为中心从内至外摩擦消毒；棉球干湿适宜并有一定擦拭力度；消毒范围应大于可能粘贴范围（包括穿刺点、周围皮肤、外露导管及路厄氏接头），并无消毒空隙；2%葡萄糖酸氯己定醇消毒时间至少30 s，0.5%聚维酮碘消毒时间至少2 min。消毒顺序：①0.5%聚维酮碘棉球的消毒：顺时针→逆时针→从上至下擦外露导管及路厄氏接头→换一面擦外露导管及路厄氏接头→再顺时针消毒皮肤导管；②2%葡萄糖酸氯己定醇棉球的消毒：顺时针→逆时针；消毒区域充分待干；更换敷料，透明敷料均使用Mepore Film（瑞典墨尼克医疗用品有限公司）；更换输液接头；脉冲式冲管；正压封管。

1.4 评判标准

1.4.1 过敏性皮炎的评判标准 主要表现为在贴膜或胶布固定部位的皮肤发生瘙痒、皮疹，分为三度：轻度表现为仅有轻微的皮肤瘙痒及红斑 （面积为5 cm×5 cm以下）；中度表现为皮肤瘙痒感明显，皮肤过敏处出现散在红斑、丘疹、潮湿（面积为5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒状皮疹；重度表现为瘙痒难忍，糜烂甚至渗出（面积在10 cm×10 cm以上），抓痒后可使渗液蔓延导致过敏的面积增大，夜间无法入睡或睡眠差，影响其生活甚至治疗效果［5］。

1.4.2 导管相关感染的评判标准 局部感染：主要表现为穿刺点及其周围皮肤出现红、肿、热、痛症状，严重情况下还可能合并有脓性分泌物。导管相关血流感染：带有血管内导管或者拔除导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源。实验室微生物检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌［6］。

1.4.3 非计划拔管的评判标准 患者预定的治疗尚未结束，由于各种原因导致导管无法继续使用而提前拔除，其中也包括因意外过失导致的拔管［7］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，描述性治疗采用构成比表示，差别分析采用卡方检验进行比较。

2 结果

2.1 两组患者过敏性皮炎和导管相关感染的发生情况 见表1。

2.2 两组患者不同因素下置管后过敏性皮炎发生情况 见表2。

2.3 两组患者不同因素下置管后导管相关感染发生情况 见表3。

3 讨论

3.1皮肤消毒剂在PICC留置期间所引发的过敏性皮炎不容忽视 使用皮肤消毒剂是减少PICC留置期间导管相关感染最重要的方法之一，美国肿瘤护理学会、美国静脉输液护理学会均推荐在PICC置管与维护时，使用葡萄糖酸氯己定醇进行皮肤消毒［3-4］，然而，随着葡萄糖酸氯己定醇使用的不断增加，伴随其产生的过敏性皮炎逐渐引起国内外相关学者的关注，过敏性皮炎可导致增加导管维护频次、加重维护负担、降低患者满意度、引发其他相关并发症，甚至非计划性拔管、过敏性休克，危及生命等［8］。聚维酮碘也是可用于PICC维护的皮肤消毒剂之一，其导管相关感染和过敏性皮炎的发生率较低［3-4,9］。因此，在导管相关感染率均较低的情况下，选择何种过敏性皮炎发生率较低的皮肤消毒剂就显得尤为重要。

表1 两组患者过敏性皮炎和导管相关感染的发生情况

3.2 氯己定醇组和聚维酮碘组过敏性皮炎和导管相关感染的比较 本研究发现，氯己定醇组总的过敏性皮炎发生率高于聚维酮碘组。其中，轻度过敏性皮炎发生率差异有统计学意义，两组所致的非计划拔管发生率差异均无统计学意义。李丽香等［10］回顾性分析了2年14 000例PICC患者，发现氯己定醇组过敏性皮炎发生率高于聚维酮碘组（P＜0.05），且轻、中度发生率差异有统计学意义，但未行导管相关感染的比较。氯己定醇组总的导管相关感染发生率低于聚维酮碘组，两组患者在导管相关血流感染、导管相关感染所致的非计划拔管发生率差异均无统计学意义。1项4143例患者的Meta分析比较了氯己定醇和聚维酮碘对含PICC在内的7类血管通路装置置管部位皮肤的消毒效果，结果发现，氯己定醇皮肤消毒较聚维酮碘能明显降低血流感染的风险［11］。然而，也有数个临床随机研究结果发现，氯己定醇较聚维酮碘减少了中心静脉导管的细菌定植率，然而导管相关感染发生率并无差异［12-13］，或导管相关血流感染无差异［14］。

1项综述比较了氯己定醇和聚维酮碘对新生儿中心静脉导管置管部位皮肤的消毒效果，结果发现，氯己定醇较聚维酮碘减少了中心静脉导管的细菌定植率，导管相关血流感染无差异，同时还发现，氯己定醇组局部皮炎发生率明显增高［15］。美国肿瘤护理学会不建议将氯己定用于2个月以内的婴儿［3］。

本研究发现，两组患者的中、重度过敏性皮炎、非计划拔管差异无统计学意义，两组患者的导管相关血流感染差异无统计学意义，导管相关感染差异有统计学意义，然而总感染发生率不高，因此，本研究结果显示，氯己定醇和聚维酮碘均可用作PICC置管后维护的皮肤消毒剂。

表2 两组患者不同因素下置管后过敏性皮炎发生情况

表3 两组患者不同因素下置管后导管相关感染发生情况

3.3 两组患者在不同年龄情况下PICC患者置管后过敏性皮炎和导管相关感染的比较 本研究中，年龄＞50岁的亚组分析发现，氯己定醇组过敏性皮炎发生率高于聚维酮碘组，而导管相关感染率无差异。关于PICC过敏性皮炎的原因，主要包括①内源性因素：过敏体质；肿瘤患者放化疗等导致精神改变、内分泌功能失调，内环境不稳定，从而皮肤敏感性增加；年龄、性别因素等。②外源性因素：皮肤消毒剂；透明贴膜；医用胶布；PICC材质；季节因素；维护因素等［16］。老年患者氯己定醇组过敏性皮炎发生率高的原因，可能是老年人皮肤较年轻人干燥，干燥的皮肤更容易发生过敏；老年人表皮屏障再生速度慢；再加上老年肿瘤化疗患者，免疫力下降更明显；本研究分析的季节为夏季，夏季气温高，汗液分泌增多且积聚于敷贴下等，上述因素导致老年患者皮肤敏感性更高，加上氯已定醇含乙醇，聚维酮碘不含乙醇，乙醇对皮肤有一定的刺激性，因此，老年肿瘤患者PICC患者置管后使用氯己定醇更易发生过敏性皮炎，依据本资料亚组分析结果，推荐年龄＞50岁患者皮肤消毒剂可考虑首先使用聚维酮碘。

本研究显示，年龄12～50岁的亚组分析发现，氯己定醇组导管相关感染发生率低于聚维酮碘组，而过敏性皮炎发生率无差异。原因可能是年轻患者体质较好，受化疗等影响免疫力下降相对较少；年轻患者肢体活动多，新陈代谢旺盛，特别在夏季气温高出汗多，汗液分泌增多且积聚于敷贴下等，加上氯己定醇较聚维酮碘减少了细菌定植率，和一些文献报道的导管相关感染和血流感染发生率。因此，年轻肿瘤患者PICC置管后使用聚维酮碘皮肤消毒更易发生导管相关感染，依据本资料亚组分析结果，推荐年龄12～50岁患者皮肤消毒剂可考虑首先使用氯己定醇。

4 小结

本回顾性资料结果显示，2%葡萄糖酸氯己定醇过敏性皮炎发生率高于0.5%聚维酮碘，导管相关感染发生率低于0.5%聚维酮碘，两者均可用作PICC置管后维护的皮肤消毒剂。本回顾性资料亚组分析结果，推荐年龄＞50岁患者皮肤消毒剂可考虑首选0.5%聚维酮碘，年龄12～50岁可考虑首选2%葡萄糖酸氯己定醇。由于本研究为回顾性资料，还缺乏两组间过敏体质、放化疗治疗情况等的资料，需要前瞻性大样本临床研究加以进一步证实。合理选择皮肤消毒剂，可以减少PICC导管相关感染的发生，减少过敏性皮炎的发生，减轻患者的痛苦及经济负担，降低维护成本，提高工作效率。