超声引导下腰方肌阻滞和腹横平面阻滞对结直肠开腹手术镇痛效果的比较

姜慧颖， 涂光洁， 江晓菁

中国医科大学附属第一医院麻醉科(辽宁沈阳 110000)

区域阻滞是术后多模式镇痛的有效方法之一[1]。其中，超声引导下腹横平面阻滞(transversus abdominis plane block，TAPB)已在腹部手术中得到了广泛的应用[2]，但其仅能抑制切口痛，因此新的阻滞方法也在不断探索之中。超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是2007年由Blanco提出的一种新的躯干阻滞方法[3]，是将局麻药打入腰方肌周围的胸腰筋膜，通过药液向椎旁间隙的扩散而达到阻滞与镇痛的效果[4]。已有病例报告表明QLB在胃肠道手术中行之有效[5]，但到目前为止，尚无QLB与TAPB用于结直肠开腹手术的随机对照研究。为了探索有效的围术期镇痛方式，以期为改善患者预后提供多种选择，本研究拟比较超声引导下QLB和TAPB对结直肠开腹手术的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2018年4月在我院择期行结直肠开腹手术的患者92例，入组患者均了解并自愿加入本研究，签署知情同意书。纳入标准：(1)ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄18～65岁；(3)体质指数(BMI)18.5～28 kg/m2；(4)手术时间2～4 h。排除标准：(1)不同意参与本研究者；(2)病史资料不完整者；(3)不能理解或使用VAS评分系统及患者自控式静脉镇痛(PCIA)泵；(4)穿刺部位解剖结构异常；(5)有长期止痛药物使用史或罗哌卡因、阿片类药物过敏史；(6)术前凝血功能异常或存在局部感染、严重循环呼吸系统及肝肾疾病者。采用随机数字表法将其随机分为全麻复合QLB组(Q组)、全麻复合TAPB组(T组)和对照组(C组)。3组患者例数、性别、年龄、BMI组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数性别(例)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)Q组31161557.6±7.622.9±3.0T组31161557.7±6.023.2±2.5C组30151556.3±7.023.0±2.8

1.2 麻醉方法 术前对所有研究对象进行应用VAS评分系统评价疼痛状态以及PCIA泵使用方法的培训，常规禁食8 h，禁饮4 h，均不使用术前药物。进入手术室后常规开放上肢静脉通路，监测心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、无创动脉压、呼气末CO2分压，面罩低流量吸氧。清洁额部皮肤并脱脂，监测BIS值。随即，所有患者均给予咪达唑仑1 mg静脉注射。3组患者均采用快速诱导方法行气管插管全麻，麻醉诱导使用舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意识消失后给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,待BIS值稳定在45～55后，经可视喉镜在明视下插入钢丝气管导管，用听诊器确定导管位置后连接呼吸机行辅助通气，采用容量控制模式：潮气量6～8 mL/kg，新鲜气体流量2 L/min，通气频率10～14次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持采用七氟醚0.7～1.3 MAC和1%丙泊酚4～8 mg/(kg·h)复合全麻，深度以患者血压波动在基础值上下20%以内为宜，维持呼气末CO2分压在30～40 mmHg，BIS值在40～60，术中按需间断追加顺式阿曲库铵0.05～0.08 mg/kg。所有患者手术结束前30 min内不予追加任何麻醉性镇痛药及肌松药，术毕缝皮时停止七氟醚吸入，调整BIS值在55～65，并给予盐酸托烷司琼注射液5 mg静脉注射，待患者自主呼吸恢复及意识良好时拔管。所有患者的全麻过程均由同一名未知分组的麻醉医生实施。

神经阻滞在麻醉诱导前完成，使用Sonosite M-Turbo彩色多普勒超声仪完成阻滞过程。所有阻滞均由另一名不参与数据收集与整理的高年资麻醉医师实施。患者取仰卧位，穿刺部位碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，超声探头置于无菌镜头套内，内涂适量耦合剂。

行QLB的患者，穿刺侧臀下垫一薄枕以便于暴露穿刺部位，采用低频凸阵探头(3～6 MHz)，深度取6～9 cm。将探头放置一侧髂前上棘以上约腋中线水平并向头侧移动，直至出现明显的腹横肌群三层肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，沿肌肉走行向身体后侧移动探头，直至腹外斜肌和腹内斜肌消失的边缘，在超声下将明显看到黏附在L4脊椎横突外侧的腰方肌的影像，同时也能看到腰大肌和竖脊肌，即典型的“三叶草”图像模型。用100 mm 21G神经刺激阻滞针，在平面内从前外侧向后内侧进针，回抽无血无气后用0.5 mL生理盐水试验性注射，若获得梭形低回声图像，将0.5%罗哌卡因20 mL注入腰方肌后侧，即腰方肌与竖脊肌之间。用同样方法完成对侧穿刺。

行TAPB的患者，使用高频线阵探头(6～13 MHz)，深度取3～6 cm，将探头放置在同样的位置，移动探头至可明显辨别腹横肌群三层肌肉，采用平面内的方法从前外侧向后内侧进针，回抽无血无气后用0.5 mL生理盐水试验性注射，若获得梭形低回声图像，将0.5%罗哌卡因20 mL注入腹内斜肌与腹横肌之间。用同样方法完成对侧穿刺。

C组患者入室后直接行常规插管全麻，方法同前，手术在诱导完成后10～15 min进行。3组患者均在术后给予PCIA镇痛，配方为：盐酸羟考酮注射液30 mg及枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg溶入100 mL生理盐水；参数设置为：背景输注速率2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min。若患者术后疼痛评分VAS≥4分，给予哌替啶50 mg肌内注射；若患者术后应用PCIA泵过程中呼吸<10次/min或不能唤醒者，停用PCIA，必要时给予纳洛酮拮抗治疗。

1.3 观察指标 (1)观察并记录患者入室、切皮前即刻、切皮后5 min及手术结束时的血压及心率；(2)记录术中七氟醚、舒芬太尼及血管活性药物用量；(3)由不知分组情况的人员进行术后随访，记录患者拔管即刻(T0)和术后2、6、12、24、48 h(T1～T5)的静息VAS评分；镇痛泵首次按压时间和术后24 h内不同时间段镇痛泵用量和总用量；是否有补救性镇痛；记录患者胃肠道功能恢复时间、首次进水时间、首次下床活动时间及住院时间(手术日至出院日)；是否有术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)等不良反应及镇痛满意度。其中，VAS疼痛评分标准：1～3分轻微疼痛，能忍受；4～6分疼痛影响睡眠，尚能忍受；7～10分疼痛剧烈难忍，影响食欲影响睡眠。镇痛满意度评分标准：0为不满意，10为非常满意。

2 结果

入组患者均顺利完成手术，神经阻滞组所有穿刺入路清晰可见，无内脏损伤及穿刺部位血肿等术中并发症出现。

2.1 各组手术时间和麻醉时间比较 各组手术时间和麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

组别例数手术时间麻醉时间Q组31164.3±28.2209.0±30.3T组31163.0±35.0206.6±39.1C组30161.3±35.5202.1±35.8

2.2 血流动力学情况比较 3组患者入室和手术结束时的MAP、HR及术中血管活性药物使用率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与Q组和T组相比，C组患者切皮前即刻、切皮后5 min的MAP和HR变化值(△MAP和△HR)明显升高(P<0.05)；而Q组和T组的MAP和HR变化值差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别例数入室MAP(mmHg)入室HR(次/min)△MAP(mmHg)△HR(次/min)手术结束MAP(mmHg)手术结束HR(次/min)术中血管活性药物使用率(%)Q组3197.8±11.978.0±11.314.8±8.54.9±9.588.6±10.663.1±8.829.0T组31101.3±8.578.9±13.019.3±7.17.2±7.289.7±11.963.5±9.038.7C组3095.9±11.175.7±10.430.5±11.0∗△12.6±8.1∗△89.1±11.866.5±10.950.0

*与Q组比较P<0.05；△与T组比较P<0.05

2.3 术中麻醉性镇痛药用量、镇痛泵首次按压时间及补救性镇痛率比较 与Q、T组相比，C组患者术中七氟醚和舒芬太尼消耗量明显增多(P<0.05)，镇痛泵首次按压时间明显提前(P<0.05)，术后补救性镇痛率明显升高(P<0.05)；与T组相比，Q组镇痛泵首次按压时间明显延长(P<0.05)。见表4。

组别例数术中七氟醚消耗量[mL/(kg·h)]术中舒芬太尼消耗量(μg/kg)镇痛泵首次按压时间(min)补救性镇痛率(%)Q组310.145±0.0060.582±0.193515.9±105.816.1T组310.148±0.0070.591±0.139314.3±45.9∗22.6C组300.160±0.007∗△0.681±0.120∗△76.2±22.0∗△66.7∗△

*与Q组比较P<0.05； △与T组比较P<0.05

2.4 术后不同时点静息VAS评分比较 与Q、T组相比，C组患者T0～T4时间点静息VAS评分明显升高(P<0.05)；与T组相比，Q组在T2和T3时间点VAS评分均明显降低(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者术后不同时点静息VAS评分的比较 分

*与Q组比较P<0.05；△与T组比较P<0.05

2.5 术后24 h内不同时间段镇痛泵用量比较 与Q、T组相比，C组患者术后24 h内不同时间段镇痛泵用量及总消耗量明显增多(P<0.05)；与T组相比，Q组术后0～6 h、7～12 h和24 h内镇痛泵用量均明显降低(P<0.05)。见表6。

表6 3组患者术后24 h内不同时间段镇痛泵用量和总消耗量的比较

组别例数0～6 h7～12 h13～24 h24 h内总消耗量Q组3112.19±0.6013.94±1.4124.32±0.7550.45±1.43T组3114.84±1.85∗15.23±1.12∗25.16±1.7055.23±1.98∗C组3021.27±2.43∗△17.40±1.59∗△26.67±1.69∗△65.33±2.64∗△

*与Q组比较P<0.05；△与T组比较P<0.05

2.6 术后恢复情况及镇痛满意度比较 与Q、T组相比，C组患者术后恢复时间和住院时间明显延长(P<0.05)，术后48 h内PONV发生率明显升高(P<0.05)，镇痛满意度明显降低(P<0.05)；与T组相比，Q组术后48 h内PONV发生率明显降低(P<0.05)，镇痛满意度也明显升高(P<0.05)。见表7。

组别例数胃肠道功能恢复时间(d)首次进水时间(d)首次下床活动时间(d)住院时间(d)术后48 h内PONV发生率(%)镇痛满意度(分)Q组312.26±0.933.19±0.752.32±0.7010.00±1.6116.18.90±0.83T组312.36±0.883.26±0.822.39±0.6710.90±2.0238.7∗8.00±1.10∗C组303.00±0.83∗△3.83±0.75∗△2.90±0.71∗△12.10±2.12∗△66.7∗△6.73±1.41∗△

*与Q组比较P<0.05； △与T组比较P<0.05

3 讨论

良好的术中麻醉管理、完善的术后镇痛能促进腹部手术患者早日下床活动、促进胃肠道功能的恢复并有效改善预后，且能在一定程度上提高患者的舒适度和满意度。因此，有效的多模式镇痛方式一直是临床中重点研究的课题。阿片类药物在术后急性疼痛的控制方面起着重要作用，传统的以阿片类药物为基础的PCIA是最简单也是临床中最常用的镇痛方式，但过量的阿片类药物会引起呼吸抑制、恶心呕吐、瘙痒、过度镇静、胃肠道功能恢复减慢等一系列不良反应[6]。与此相比，胸段硬膜外阻滞良好的镇痛作用已经得到证实，但仍存在发生导管脱落、硬膜外血肿、低血压、尿潴留、神经损伤和运动阻滞的风险[7]，且对于老年人来说，常因不能配合体位或解剖结构紊乱导致穿刺困难。此外，切口浸润也是腹部手术中常用的辅助镇痛方法，但效果不甚明显。近年来，躯干阻滞作为一种非阿片类镇痛方法，减少了术中及术后阿片类药物使用量，成为术后多模式镇痛的重要内容[8]。既往研究显示，超声引导下腹横平面阻滞能为腹部手术提供有效的术后镇痛[9-11]，但新的阻滞方法也在不断探索之中。QLB是在TAPB基础上提出的一种新的阻滞方式。其中，腰方肌后路阻滞(posterior quadratus lumborum block,QL2)，其注射位点在腰方肌与竖脊肌之间，因穿刺路径表浅、刺入腹腔或肠管中的可能性更低而广为应用。

Blanco等[13]在2016年的一项随机对照研究中比较了QLB和TAPB在剖宫产术后的镇痛效果，结果显示QLB阻滞能明显减少术后阿片类药物的需要量和使用量。Öksüz等[17]通过对儿童下腹部手术(包括腹股沟疝修补术和睾丸成形术)的研究发现，QLB组较TAPB组术后24 h镇痛药物用量明显减少，FLACC评分明显降低。在本研究中，Q组与T组相比，术后12 h内的阿片类镇痛药物用量明显减少，镇痛泵首次按压时间明显延长，降低了术后PONV发生率和VAS评分，患者术后镇痛满意度普遍较高，差异有统计学意义(P<0.05)，与以上研究结论相符。我们认为Q组术后VAS评分降低具有重要的临床意义，有效镇痛能够促进患者早日下床活动，避免深静脉血栓的形成，从而改善预后。

已有研究证实靠后的阻滞路径能较正常TAPB提供更有效的镇痛作用[18]。Abdallah等[20]对4项后路TAPB[即腰方肌外路阻滞(lateral quadratus lumborum block,QL1)]和8项腋中线法TAPB的镇痛效果进行了荟萃分析，结果表明后路TAPB明显降低了术后48 h内镇痛药物使用量及疼痛评分(静息和运动)[18]。Murouchi等[12，19]比较了QLB和TAPB在卵巢腔镜手术中的效果，在使用同等剂量罗哌卡因的情况下，行QLB的患者镇痛持续时间更长，阻滞节段更广(T7～12vsT10～12)，且动脉峰值血药浓度更低。

我们可以从局麻药的扩散方面对QLB较TAPB的优势性进行解释。Carney等[14]通过磁共振显像观察四组志愿者行不同入路TAPB(肋下、腋中线和后路即QL1)后局麻药的扩散情况，结果发现肋下及腋中线法TAPB中局麻药仅向前在腹横肌平面内扩散，且扩散范围不因局麻药剂量加倍而扩大，因此只能抑制切口疼痛，阻滞平面分别为T9～10及T11～L1；而在后路TAPB(即QL1)中，局麻药能向后扩散至椎旁间隙，范围为T4～L1，这可能是QLB较TAPB镇痛作用强、持续时间久且兼具切口镇痛和内脏镇痛的原因。此外，Blanco等[20]在增强磁共振下观察QL1和QL2的局麻药扩散情况，在证实了以上结果的同时，发现QL2路径中药物向椎旁间隙中扩散的更多。由于即便是在QL2路径中，进入椎旁间隙的局麻药也是微量的，因此胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TIF)中密集的交感纤维和机械感受器被认为是QLB后产生良好镇痛效果的又一重要原因[13]。

QLB是后腹壁肌群中的阻滞，与TAPB相比，操作位点更为表浅，使超声显像分辨率更高，更大程度地避免了腹腔内注射和损伤肠管的可能性，且操作技术简便，易于掌握。其中，QLB作为最表浅的路径，加之其镇痛作用的有效性，使之成为临床应用的最佳选择[13，20]。

本研究有以下方面的不足。首先，没有测量阻滞平面。血液中罗哌卡因达峰值的时间是30～60 min[12]，由于手术均于阻滞后10～15 min以内进行，局麻药尚未扩散完全，不能准确测出平面，而我院择期手术量大，等待测量将显著延缓转运速率。但这一过程是十分有必要的，即便是经验丰富的麻醉医生也不能保证所有阻滞效果确切。其次，既往研究表明，对于成人，单侧给予0.375%的罗哌卡因20 mL后，血液中罗哌卡因浓度低于2.2 μg/mL，低于局麻药毒性剂量，且能得到很好的阻滞水平[21]，但升高或降低局麻药的浓度或剂量是否能影响阻滞效果还有待进一步研究。再次，本研究中神经阻滞均为单次注射，连续QLB在术后镇痛时效方面是否优于连续TAPB且更利于腹部手术仍有待进一步研究。最后，为了保证组间患者的同质性，我们排除了BMI>28 kg/m2的研究对象，随着人口肥胖率的大幅度升高，评估QLB对肥胖患者的有效性将成为未来研究的重要课题。

综上所述，本研究通过对QLB和TAPB在结直肠开腹手术中镇痛效果的观察比较，证明QLB能明显减少术后麻醉性镇痛药的使用量，降低疼痛评分和术后PONV发生率，提高镇痛满意度，有利于患者预后。