右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛对老年髋关节置换术后炎性应激及凝血功能和下肢DVT的影响

陈慧敏， 贾洪峰， 吕凌焰， 贾耀辉

三二○一医院神经外科(陕西汉中 723000)

老年人群股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎等疾病的发生率较高，这些疾病容易导致患者中重度疼痛和肢体功能障碍[1]，髋关节置换术可以重建髋关节功能并且疗效确切[2]。但髋关节置换术作为一种大型手术，会刺激机体释放大量炎性物质，使痛觉敏感化，导致剧烈疼痛，造成多数患者失眠，对早期功能锻炼和预后极为不利[3-4]。而且，该手术会对患者的免疫功能产生负面影响，妨碍切口愈合和疾病预后，并会对凝血系统造成很大影响，增加下肢深静脉血栓(DVT)形成风险[5-6]。近年来，超前镇痛在手术中应用逐渐推广，如何从麻醉学和镇痛药物治疗方案优化的角度保证镇痛效果的同时，改善患者术后机体炎性应激、免疫功能及凝血功能是临床上值得探讨的课题[7]。髋关节置换术患者疼痛程度较重、机制复杂，单一镇痛药物镇痛效果往往不理想，存在不同程度的镇痛不全[8]。右美托咪定和氟比洛芬酯是疗效较好的镇痛药物，药理作用和靶标不同，具有良好的协同药效基础，但是尚未见该超前镇痛方案应用于老年髋关节置换术中的的文献报道。本研究以此为切入点，采用右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛方案应用于老年髋关节置换术患者中，不但取得良好的镇痛效果，并改善了睡眠质量，减轻了炎性反应及对免疫功能影响，而且有效改善了凝血功能，减少了下肢DVT发生。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月于我院接受治疗的90例老年髋关节置换术患者作为观察对象，按照随机数字表法随机分为对照组45例和观察组45例。所有患者均接受髋关节置换术治疗，年龄≥60岁，排除存在手术禁忌证、合并血液系统疾病、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤、近3个月服用抗血小板聚集、抗凝药物、存在右美托咪定、氟比洛芬酯应用禁忌证、严重心肺、肝肾功能不全等患者。对照组与观察组性别、年龄及病因等基线资料经统计学分析，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较 例

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 麻醉方案：所有患者均接受髋关节置换术治疗。患者进入手术室后，按照常规程序进行心电图、血压、氧饱和度并建立静脉通道。麻醉诱导方案：芬太尼4 μg/kg+咪达唑仑0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+顺式阿曲库胺0.2 mg/kg。麻醉诱导后进行气管插管操作并接麻醉剂维持麻醉：瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)+顺式阿曲库胺1.5 μg/(kg·min)+丙泊酚5 mg/(kg·h)。术毕均给予静脉自控镇痛泵治疗：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼10 mg配置生理盐水100 mL，舒芬太尼首次负荷量为0.1 μg/kg，一次追加剂量为1 mL，锁定时间设置为15 min。

超前镇痛方案：超前镇痛方案均在麻醉诱导前20 min给药。对照组给予氟比洛芬酯超前镇痛，给药方案：氟比洛芬酯1 mg/kg静脉注射。观察组给予右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛，给药方案：右美托咪定0.6 μg/kg静脉泵入，持续至手术结束，氟比洛芬酯给药方案同对照组。

1.2.2 观察指标 术后72 h，采用视觉模拟评分(visual analogue sacle，VAS)评价疼痛程度，分值越高，疼痛越严重，并进行组间比较。采用匹茨堡睡眠指数(PQSI)评分评定睡眠质量，该评分包括18个条目，7个项目，每个项目0～3分，总分范围0～21分，分值越高，睡眠质量越差，并进行组间比较。术前及术后24 h，抽取患者静脉血，检测比较组间炎性因子水平，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)和白细胞介素-1β(interleukin 1β，IL-1β)。采用流式细胞术直接免疫荧光标记技术测定 CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞百分比，计算CD4+/CD8+比值，并进行组间比较。并检测比较组间凝血功能指标水平，包括凝血酶原时间 (prothrombin time，PT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)和纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)。观察病情，比较术后3周内下肢DVT发生率。

2 结果

2.1 术后VAS评分、 PSQI评分比较 术后72 h，与对照组相比，观察组VAS评分、PSQI评分降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

项目例数VAS评分PSQI评分对照组453.08±0.479.43±1.02观察组452.51±0.407.88±0.95t值6.207.46P值0.000.00

2.2 炎性因子水平比较 与对照组相比，观察组术后24 h TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别 例数时间TNF-αIL-6IL-1β对照组45术前14.26±2.3546.22±6.587.23±1.16术后24 h26.38±4.13∗61.46±8.15∗9.64±1.68∗观察组45术前14.52±2.4746.59±6.647.47±1.21术后24 h18.41±2.52∗△52.18±7.53∗△8.35±1.56∗△

*与本组术前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.3 免疫功能指标水平比较 术后24 h，与对照组相比，观察组CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指标水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)，而CD8+水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

组别 例数时间CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+对照组45术前35.9±4.528.2±4.81.42±0.25术后24 h27.8±3.2∗29.3±4.61.03±0.14∗观察组45术前36.3±4.729.6±5.11.44±0.27术后24 h31.2±2.9∗△30.2±5.31.30±0.16∗△

*与本组术前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.4 凝血功能指标比较 与对照组相比，观察组术后24 h PT、TT、APTT水平升高，FIB水平降低(P<0.05)。见表5。

组别 例数时间PT(s)TT(s)APTT(s)FIB(g/L)对照组45术前11.03±1.3510.89±1.6427.13±5.222.02±0.36术后24 h8.56±1.12∗8.01±1.05∗23.17±3.45∗2.79±0.46∗观察组45术前11.26±1.4211.32±1.7528.58±5.462.15±0.40术后24 h10.14±1.36∗△9.43±0.95∗△25.29±3.18∗△2.58±0.44∗△

*与本组术前比较P<0.05；△与对照组比较P<0.05

2.5 下肢DVT发生率比较 术后，观察3周，对照组11例(24.4%)发生下肢DVT，观察组4例(8.9%)发生下肢DVT，与对照组相比，观察组下肢DVT发生率降低，差异有统计学意义(2=3.92，P=0.04)。

3 讨论

髋关节置换术已经成为股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎等疾病的重要治疗手段，在缓解疼痛、矫正畸形、恢复及改善关节运动功能方面疗效确切[8]。但是，该手术是一种强烈的应激源，炎性反应强烈，手术创伤大，术后疼痛，影响睡眠，且对机体免疫功能和凝血功能会造成一定影响，多种因素共同作用，对疾病预后不利[9]。因此，如何减少髋关节置换术后对机体的不利影响一直是临床上值得探讨的课题。

髋关节置换术后，炎性反应及致痛物质的释放将导致损伤区的疼痛阈值降低、疼痛感增强，影响术后的早期功能锻炼，部分患者甚至会转化为慢性疼痛而影响关节功能的恢复[10]。因此，围手术期良好的镇痛具有重要意义。近年来，超前镇痛逐渐在骨科大型手术中应用，是在围手术期早期应用镇痛药物防止外周和中枢神经敏感化而减轻疼痛程度的镇痛理念[11]。氟比洛芬酯属于一种非甾体抗炎药，具有靶向镇痛作用，主要通过抑制前列腺素而发挥镇痛作用[12]。然而，髋关节置换术患者疼痛机制复杂，包含有创伤性疼痛、神经性疼痛、炎性疼痛、心因性疼痛等多种机制，单一药物镇痛作用往往效果有限。研究显示，70%的手术患者存在不同程度的术后镇痛不全，多药联合镇痛成为新的趋势[13]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于脑干蓝斑核内α2受体抑制神经元放电达到镇痛效果[14]。但关于右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛在老年髋关节置换术患者中应用的研究较少。本研究中，与单用氟比洛芬酯超前镇痛组相比，联合右美托咪定超前镇痛组老年髋关节置换术患者术后72 h时VAS评分和PSQI评分明显降低，结果表明该联合药物方案超前镇痛能够有效减轻老年髋关节置换术患者疼痛，而睡眠质量也将随着疼痛的减轻而得到改善。

手术是一种强烈应激源，对于老年髋关节置换术术后患者，其TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平明显升高，将启动凝血瀑布级反应，给机体带来炎性损伤，并促进血栓形成，增加下肢DVT风险，对预后不利[15]。目前虽然大部分研究均表明麻醉药物对免疫功能的影响是暂时、可逆的，但是麻醉药物对机体的影响仍然不能忽视[16]。与青年人群相比，老年人群多存在免疫功能低下，在手术及麻醉药物影响下，患者常存在术后免疫功能下降现象，影响术后康复及预后[17]。T淋巴细胞是机体重要的免疫调节细胞，其中CD4+/CD8+水平降低是预后不良的重要标志[18]。因此，减轻炎性反应及减少对机体免疫功能影响对老年髋关节置换术后康复均有积极意义。本研究中，与单用氟比洛芬酯超前镇痛组相比，联合右美托咪定超前镇痛组老年髋关节置换术患者术后24 h TNF-α、IL-6、IL-1β等炎性因子水平降低，CD4+、CD4+/CD8+等免疫功能指标水平升高(P<0.05)，而CD8+水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果表明该联合超前镇痛方案能够减轻机体炎性反应，并对机体免疫功能影响较小。

研究显示[19]，髋关节置换术后，患者静脉血淤滞、血小板聚集，反映凝血功能的PT、TT、APTT、FIB等多项指标发生变化，血液呈高凝状态，促进DVT的发生。而一旦发生下肢DVT，轻则影响患者肢体运动功能，严重者会并发肺栓塞而危及患者生命[20-21]。因此，改善凝血功能是老年髋关节置换术治疗关注的一个重要问题。本研究中，与单用氟比洛芬酯超前镇痛组相比，联合右美托咪定超前镇痛组老年髋关节置换术患者术后24 h反映凝血功能的PT、TT、APTT指标水平升高，FIB水平降低，术后3周的下肢DVT发生率降低，结果表明联合右美托咪定超前镇痛能够有效改善患者凝血功能，减少手术对凝血功能的不利影响，并降低下肢DVT发生率，这主要与该药物减轻应激反应避免血液处于高凝状态的作用有关。

综上所述，右美托咪定联合氟比洛芬酯超前镇痛在老年髋关节置换术中应用效果良好，能够显著镇痛和改善睡眠质量，减轻炎性反应及对免疫功能影响，而且能够改善凝血功能，减少下肢DVT发生，临床上值得应用。