声触诊成像定量技术联合超微血流成像技术在颈部肿大淋巴结性质判断中的应用

罗青， 郭黎红， 陈伟萍， 江锦雄， 肖清华

1广州市第十二人民医院(广州市耳鼻咽喉头颈外科医院)超声科(广东广州510620)； 2广东省第二中医院超声科(广东广州 510120)

颈部肿大淋巴结为临床较常见的一种体征，导致其发生的病因较多，如淋巴结炎、淋巴结核、淋巴瘤、转移癌等，在临床中往往需采取有效的检查方法明确其良恶性性质，以指导临床医师作下一步的治疗[1]。病理活检是颈部肿大淋巴结鉴别诊断的金标准，但由于颈部血管、神经较多且密集，其操作要求较高且可重复性不高，难以应用于早期鉴别诊断中[2]。近年，随着超声技术的不断发展，超微血流显像(SMI)技术以及超声弹性成像技术在颈部肿块性质鉴别诊断中的应用越来越广泛。SMI技术主要用于反映病变组织的血流供应情况，而超声弹性成像技术则可客观反映不同生物组织的弹性特征，两者工作原理不同，其诊断效果也不尽相同[3-4]。现为探究SMI联合声触诊成像定量(VTIQ)超声弹性成像技术应用于颈部肿大淋巴结性质判断中的可行性及其临床意义，本研究特选择到我院就诊51例(54枚)颈部浅表淋巴结肿大患者展开研究，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年9月至2018年4月到我院就诊51例(54枚)颈部浅表淋巴结肿大患者为研究对象，其中有男27例，女24例；年龄22～59岁，平均(40.62±5.11)岁，纳入研究的患者均自愿进行常规二维超声、SMI技术以及VTIQ超声弹性成像技术检查，检查前未曾接受治疗或穿刺活检手术，而且在进行超声检查过程中每例患者均为其寻找≥1枚便于取材活检的淋巴结并做好标记。

1.2 方法 选用西门子ACUSON S3000及东芝Aplio400彩色超声诊断仪，探头频率范围4～9 MHz。具体操作为：受检者取平卧位，并在其肩部下放置一软枕以使颈部充分暴露，检查一侧颈部时头偏对侧。医师根据颈部淋巴结的分组顺序进行常规的纵切、横切、斜切扫查，即从下颌体下方开始扫查，下颌下、颏下淋巴结—腮腺淋巴结—颈上、颈中、颈下淋巴结—锁骨上淋巴结—颈后三角淋巴结。在扫查过程中一旦发现有肿大的淋巴结，则先进行二维超声扫描确定病灶位置、形态大小、边缘、边界、内部回声等情况。然后，切换至SMI模式，检查肿大淋巴结的血供分布类型。随后启动VTIQ成像模式，仔细观察VTIQ质量及速度模式图，当VTIQ质量模式显示为均匀绿色时，表示质量良好。然后进入速度模式，在同一帧速度图上不同区域测量7组SWV值，计算平均值并绘制受试者工作特征(ROC)曲线，找寻最佳的SWV诊断截断值。

1.3 血流显像技术评定标准[5]该技术主要显示淋巴结的血供情况，可分为：(1)边缘型：血流信号主要呈树枝状、条索状分布在淋巴结的周边；(2)淋巴门型：血流信号以树枝状分布在淋巴门主干血管中，并向外散射；(3)中央型：血流信号以条索状或点状分布在淋巴结中央，且可见淋巴门部血流分布不连续；(4)混合型：含有上述2种或以上血流信号特征。其中，边缘型、混合型多见于恶性肿大淋巴结；淋巴门型则见于良性肿大淋巴结；中央型在良、恶性淋巴结中皆可见。

1.4 统计学方法 选用SPSS 23.0统计软件，其中，计数数据以率(%)的形式表示，用2检验；而计量数据以表示，用t检验，并使用ROC曲线分析3种检测方法的诊断效果，以P<0.05为差异有统计学意义。联合检查时的判定标准参照表1。

表1 SMI与VTIQ联合判定标准

2 结果

2.1 病理结果 54枚颈部淋巴结经病理检查证实良性病变38例(39枚淋巴结)，其中6枚结核，33枚反应性增生。恶性病变13例(15枚淋巴结)，其中4枚鼻咽癌转移，1枚肺癌转移，4枚甲状腺癌转移，2枚胃癌转移，4枚恶性淋巴瘤。

2.2 SMI技术、VTIQ技术单一以及联合检测结果分析 SMI显示为边缘型及混合型血供时，判定为恶性(图1)；SMI显示为淋巴门型血供判定为良性(图2)；SMI显示为中央型血供判定为可疑恶性；SMI技术鉴别诊断淋巴结良恶性的准确率为66.67%，对恶性淋巴结诊断的敏感度和特异度分别为53.33%、71.79%；VTIQ技术鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的SWV截断值为2.708 m/s，SWV平均值>2.708 m/s时判为恶性(图3)，SWV平均值<2.708 m/s时判为良性(图4)，准确率为75.93%，对恶性淋巴结诊断的敏感度为66.67%，特异度79.49%。

联合检测判定的准确率为94.44%，对恶性淋巴结诊断的敏感度为93.33%、特异度94.87%，联合检测的敏感度、特异度以及准确率均明显高于单一项目检测(P<0.05)。见表2～3。

2.3 SMI技术、VTIQ技术以及两者结合诊断淋巴结性质的ROC曲线比较 SMI技术的ROC曲线下面积为0.638，诊断准确率较差；VTIQ的ROC曲线下面积为0.705；两者联合检测的ROC曲线下面积为0.928，诊断准确率较高，见表4、图5。

图1 血供显示为边缘型颈部恶性淋巴瘤SMI图

图2 血供显示为淋巴门型颈部淋巴结反应性增生SMI图

淋巴结区以淡绿色为主，表示弹性好质地较软，取7个感兴趣点测SWV值，测值分别为2.58、2.62、2.31、2.67、2.63、2.86、2.80 m/s，SWV平均测值<2.708 m/s

图3颈部淋巴结反应性增生VTIQ速度图

淋巴结区红黄相间，表示弹性差质地较硬，取7个感兴趣点测SWV值，测值分别为3.52、3.12、2.90、2.53、4.56、3.02、5.25 m/s，平均值>2.708 m/s

图4 颈部恶性淋巴结VTIQ速度图

表3 单一检测与联合检测的诊断效果比较 %

表4 3种检测方法诊断颈部肿大淋巴结的ROC曲线比较

图5 SMI技术、VTIQ技术以及两者联合诊断淋巴结性质的ROC曲线

3 讨论

颈部淋巴结肿大在临床中极为常见，原因多样复杂，颈部肿大淋巴结良恶性的准确鉴别，对临床采取何种治疗方式有重要的参考价值。既往二维超声一般根据淋巴结的形态，边缘，长短径比值，内部回声判断淋巴结的良恶性。本研究在二维诊断基础上分别叠加SMI技术及VTIQ弹性成像方法，对比两者的诊断效能。

SMI技术是一种新型的彩色血流成像技术，其利用独特的处理方法充分抑制噪声，去除呼吸等造成的运动伪像，将低速血流信号智能化清晰凸显出来。相关文献报道[6]，超微血流显像技术对低流速、低流量血流检测的敏感度高，可以清晰显示淋巴结内低速血流的分布和走向，从而更准确地分型。本研究显示，应用SMI技术鉴别诊断颈部淋巴结良恶性的准确率为66.67%，对恶性淋巴结诊断的敏感度为53.33%，特异度为71.79%，ROC曲线下面积为0.638(P>0.05)。提示单纯应用SMI技术鉴别淋巴结性质效果欠佳。究其原因一方面可能是由于病灶血管走行弯曲，同一平面难以完整显示血管的分布形态，导致分型判断失误。另一方面是良、恶性淋巴结血供类型有重叠，且早期的恶性淋巴结血流分布改变不典型而导致分型错误，例如其中1例淋巴结核即因中央干酪样坏死，血管结构破坏呈周边型血供而误诊，3例早期转移性淋巴结因淋巴门结构未被破坏呈淋巴门型血供而误诊。再加上淋巴结血供分型无量化标准，主要依靠医师的主观判断，故存在较高漏诊、误诊率。

VTIQ技术是一项最新的弹性成像技术，其通过声脉冲辐射力使组织产生横向振动，利用剪切波相邻波峰时间差及波长计算SWV，SWV越高反映组织硬度越硬，可对组织进行定性和定量分析，定量反映组织的弹性特征[7]。以往多应用于肝脏、甲状腺、乳腺等疾病的诊断，颈部淋巴结的应用较为少见。本研究尝试对浅表淋巴结性质进行评价。良性肿大淋巴结由于有小滤泡增生，且胶质稀薄，无结节，故其质地较软；而恶性肿大淋巴结组织增生角化，多有砂粒体，又常浸润周围组织并与其粘连，质地相对偏硬。周利杰等[8]对107个淋巴结采取VTIQ测值进行鉴别诊断，结果显示以SWV平均值2.68 m/s为诊断界值，其敏感度、特异度及Youden指数分别为86.53%、78.18%和0.65。本研究与周利杰等[8]的研究结果相似，当SWV截断值为2.708 m/s时，VTIQ鉴别诊断颈部肿大淋巴结良恶性的敏感度为66.67%、特异度79.49%，ROC曲线下面积为0.705，大于SMI技术，提示VTIQ技术的临床诊断效果优于SMI技术。这是因为VTIQ技术不仅可以提供剪切波的质量、速度、时间以及位移模式图像，并能多点测量、测量速度范围更宽广、数据更准确可靠，从而能更客观地反映组织的软硬度[9]。

但是，有研究指出[10]，当肿大淋巴结内部出现钙化、液化等病变时，其质地软硬度会随之发生变化，进而影响弹性成像对淋巴结性质的鉴别。本研究中2例恶性淋巴瘤SMV测值假阴性，究其原因，一方面可能是因为内部发生液化坏死，另一方面可能是淋巴瘤血供异常丰富致质地偏软，所幸结合SMI技术最终正确判断。2例结核性淋巴结测值过高，主要是因内部有钙化灶，以及与周围粘连导致弹性降低，SMV测值升高而误判为恶性。1例慢性反应增生性淋巴结测值偏高，主要是因时间长，淋巴结内部组织增生机化，且与周围组织有轻度粘连导致，后结合病史及SMI技术测得的淋巴门型血供而纠正了判断。本研究将SMI技术与VTIQ技术联合应用，发现其诊断敏感度、特异度、准确率以及ROC曲线下面积显著大于单一检测，说明了两种超声技术联合应用具有相互协同、相互互补的作用，能够有效提高疾病诊断效能。但本研究病种覆盖面不全面，资料样本数量较少，还需进一步增加样本量验证结果。

综上所述，SMI和VTIQ技术联合应用具有优势互补、协同相加的作用，能够兼具检测病灶软硬度和血流动力学功能，可将其作为颈部肿大淋巴结良恶性鉴别诊断的补充手段，为临床术前诊断提供有效的参考依据。