口服营养补充剂在骨科加速康复外科营养管理的应用*

郑丽华, 陈曦, 黄小明

1宜宾市第二人民医院临床营养科(四川宜宾 644000)； 2西南医科大学公共卫生学院营养与食品卫生学教研室(四川泸州 646000)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)由Kehlet于1997年基于循证医学证据提出的一系列围手术期优化处理措施，以达到快速康复的目的[1]。ERAS需要结合术前、术中和术后各方面进行综合管理，营养管理是其中重要组成部分[2]。2016年中国加速康复外科专家组发布了《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》[3]，对术前、术中和术后管理提出了全面的指导意见。营养支持是ERAS中最重要的一环，术前应进行营养风险筛查和营养干预，缩短禁食周期，术后积极营养支持，尽早恢复经口进食[4]。口服营养补充剂(oral nutrition supplement,ONS)在住院患者营养支持中起着重要作用，通常作为住院患者(尤其是无法规律进食的患者)能量和营养素的主要或补充来源，商品化的ONS为临床营养支持提供了更多选择和便捷性[5]。在四川大学华西医院ERAS管理团队的指导下，宜宾市第二人民医院于2017年开始开展ERAS规范化管理，现将实施效果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1—12月入宜宾市第二人民医院骨科住院治疗的患者181例，男116例，女65例，年龄16～78岁，平均(45.2±10.7)岁，随机分为对照组(88例)和ERAS组(93例)，两组患者在年龄、性别、疾病种类与手术等级等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)进行择期骨科手术者；(2)无精神或意识障碍；(3)能进行有效交流并积极配合；(4)知情同意。排除标准：(1)有精神或智力障碍者；(2)伴随其他严重内外科疾患者；(3)需要进行急症手术治疗者；(4)不愿意配合，依从性低者。

表1 两组患者基线数据比较 例

1.2 方法

1.2.1 病例选择 于入院时对患者情况进行综合评估，需要急症手术治疗者直接进行手术治疗，不纳入本研究，而需要进行择期手术治疗者按住院号进行分组，对患者和家属进行健康教育，同时讲解本研究的目的和具体步骤，征得患者和家属知情同意。入院时采用营养风险筛查工具2002 对患者进行营养风险评估，对存在营养风险的术前提前进行营养支持和处理。病种为骨科外伤，其中车祸伤107例，高坠伤41例，其他33例。所有手术均为骨科1～3级手术。

1.2.2 ERAS的实施 两组患者术前术后分别给予不同处理。(1)对照组：按传统择期骨科手术方法进行，包括术前1 d晚上起禁食(约8～12 h)，禁饮4 h，常规术前检查(心电图、肝肾功能、凝血情况、血糖等)，麻醉前准备吸氧，建立静脉通路，患者术后饮食根据胃肠道功能恢复时间确定，由流质-半流质-软食-普食逐渐过渡，其余术前术后管理参考《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识》[6]进行，以增加两组间的可比性。(2)ERAS组：术前术后麻醉、镇痛等均参照对照组进行，ERAS组术前1～2 d需开展健康教育，包括由护士发放ERAS宣传手册，由主管医生给患者和家属讲解ERAS的基本原理、步骤和优势等，提高患者和家属的配合度。饮食管理内容包括：术前1 d正常进食，术前8 h和6 h分别给予派沃流质(西安立邦临床营养股份有限公司产品)咸味和甜味各50 g(约200 kcal)加温水250 mL口服，术前2 h给予清流素(上海玛士撒拉医疗科技有限公司产品)53 g(约200 kcal)加温水300 mL口服，术后麻醉清醒后1 h给予清流素53 g加温水300 mL，随后4～6 h和8～12 h分别给予混合组件流质(内含立适康乳清蛋白粉28 g，葡萄糖10 g，立适康水溶性膳食纤维组件0.5 g和矿物质组件2.5 g，总能量约200 kcal)300 mL，术后次日给予3餐，内容为立适康纤维匀浆膳80 g(约340 kcal)加温水250 mL(西安立邦临床营养股份有限公司产品)。

1.2.3 观察指标 观察指标包括：(1)一般住院指标，含住院时间、住院费用(含ONS费用)、床上和下床活动时间；(2)患者主观感受，采用自设计问卷面对面调查患者主观感受，术前1～2 h评估饥饿感VAS评分(在0～10分范围内评价饥饿感)，记录患者恶心呕吐发生情况；(3)并发症发生情况(并发症总发生率、感染发生情况)；(4)术后胃肠道功能恢复情况(肠鸣音、排气、排便)；(5)实验室检查指标(术前术后血红蛋白、白蛋白和前白蛋白)。

2 结果

2.1 一般住院指标 ERAS组总住院时间、术后住院时间、住院总费用、床上活动时间和下床活动时间等方面均低于对照组(P<0.05)，见表2。

一般住院指标对照组(n=88)ERAS组(n=93)t值P值总住院时间(d)14.6±3.211.1±2.58.22<0.01术后住院时间(d)6.8±2.14.9±1.86.55<0.01住院费用(万元)2.9±0.62.3±0.57.32<0.01床上活动时间(h)17.0±5.315.4±4.22.260.03下床活动时间(h)44.7±9.435.7±7.77.06<0.01

2.2 患者主观感受 术前术后分别采用VAS评分评估患者饥饿感，对照组术前、术后饥饿感评分均高于ERAS组(P<0.05)，对照组恶心、呕吐发生率也高于ERAS组(P<0.05)，见表3。

项目对照组(n=88)ERAS组(n=93)t/2值P值术前饥饿感评分7.9±1.45.6±1.211.89<0.01术后饥饿感评分7.7±1.25.9±1.010.99<0.01恶心发生情况[例(%)]54(61.4)31(33.3)14.26<0.01呕吐发生情况[例(%)]33(37.5)17(18.3)8.360.01

2.3 并发症发生情况 呼吸道感染、深静脉栓塞和并发症总发生率ERAS组均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症发生情况 例(%)

2.4 患者术后肠道功能恢复情况 术后肠道功能恢复主要指标为肠鸣音恢复时间、肛门排气时间和肛门排便时间，ERAS组低于对照组(P<0.05)，见表5。

肠道功能指标对照组(n=88)ERAS组(n=93)t值P值肠鸣音恢复时间13.2±3.99.4±2.87.56<0.01肛门排气时间19.0±5.313.5±4.77.40<0.01肛门排便时间42.4±13.334.9±10.54.22<0.01

2.5 患者实验室检查相关指标 入院时两组患者血红蛋白、白蛋白和前白蛋白差异无统计学意义(P>0.05)，而术前和术后3 d对照组则低于ERAS组(P<0.05)，见表6。

指标对照组(n=88)ERAS组(n=93)t值P值血红蛋白(g/L) 入院时116.2±10.7117.4±12.80.680.50 术前117.0±9.9121.1±10.12.760.01 术后3 d107.2±9.1115.6±9.65.65<0.01白蛋白(g/L) 入院时39.1±5.038.7±4.90.540.59 术前38.8±4.740.5±5.12.330.02 术后3 d36.5±4.438.8±4.83.35<0.01前白蛋白(mg/L) 入院时192.8±24.9193.4±21.60.170.86 术前166.5±20.6187.6±22.26.62<0.01 术后3 d185.3±19.7224.1±27.410.94<0.01

3 讨论

3.1 围手术期营养管理在ERAS中的应用 随着快速康复的理念不断进步和发展，为达到术后快速康复的目的，各类手术都在制定不同的快速康复措施，其要点可总结为：(1)术前健康教育，征得患者合作；(2)积极适当的术前术后营养支持；(3)合理麻醉和积极采用微创手术；(4)术后镇痛；(5)术后早期经口进食；(6)鼓励早期下床活动，等[7]。其中围手术期营养是ERAS最重要的组成部分，它不仅直接影响到患者主观感受，对降低术中、术后并发症和改善患者营养状况均有积极意义，还对手术应激所致的胰岛素抵抗和肠道菌群紊乱也有一定的作用，整个围手术期营养管理应包括术前、术中和术后3个阶段[8]。营养支持手段包括肠内营和肠外营养，对绝大多数外科患者而言，肠内营养是首选支持手段，由于传统观点认为麻醉前应禁食12 h禁饮4 h以上，患者主观感受差，且容易导致低血糖，术中补液会加重创伤应激进一步导致胰岛素抵抗[9]，近年来研究认为术前2～4 h给予清流质并不会增加麻醉相关风险(呕吐和误吸等)[10]。围手术期营养管理已成为改善患者临床结局，减少并发症的重要手段[11]。

3.2 ONS的应用 ONS的使用为ERAS过程中给的营养支持提供了便利，中国抗癌协会于2015年制定了《口服营养补充剂指南》，对ONS在肿瘤、慢性阻塞性肺疾病和艾滋病等慢性消耗性疾病中的规范使用作出了详细规定[12]，美国一项大样本研究显示ONS的使用缩短了患者住院时间，降低了住院费用和再入院率[13]。术后尽早恢复肠内营养也是ERAS术后营养支持的重要组成部分，因患者术后处于应激状态，分解代谢增强，静脉补液可能导致代谢紊乱从而影响免疫功能，从而增加术后并发症和感染的发生率，同时对肠道功能的恢复也起着重要作用[14]，ONS比传统术后恢复饮食更早，营养配方更全面，保证足够的能量和优质蛋白，更能尽早满足术后机体高分解代谢的状况[15]。

3.3 ONS在骨科患者快速康复中的作用 本研究将ERAS组和对照组的一般住院指标、患者主观感受、并发症发生率、肠道功能恢复情况和营养状况实验室指标进行对比，除伤口和其他感染发生率两组差异无统计学意义外，其余指标ERAS组均显著优于对照组。在住院时间、下床活动时间和住院费用方面，患者通过ERAS的介入，合理营养支持促进患者康复，其住院周期显著缩短，并未因增加ONS的费用而增加住院花费，反而节约了患者住院费用，这与相关研究[16]结论一致。术前禁食禁饮周期的缩短会显著降低患者饥饿感，改善患者术中和术后的主观感受[17]，有研究者用患者满意度对主观体验进行评价，远期用生活质量评分评估，不管用何种评价指标，ERAS都能显著提高患者的就医体验[18]。本研究中患者饥饿感评分ERAS组显著低于对照组，同时术中恶心和呕吐并发症也显著改善。除此之外，采用ERAS后也降低了呼吸道感染、深静脉栓塞和并发症总发病率，与相关研究结论相当[19]，同时也能快速促进肠道功能恢复，尤其是术后尽早恢复肠内营养非常重要[20]。尽管大部分创伤性骨科手术者并非长期消耗性疾病，往往不伴有营养风险，但术前创伤、术中出血、术后应激等因素也可能导致血红蛋白、前白蛋白等指标的下降，在ERAS理念下积极给予ONS能显著改善患者营养状况，对术后伤口的恢复也起到积极作用[21]。不同ONS成分对术后恢复有着独特的作用，有研究认为：富含精氨酸的ONS对长期卧床引起的压疮有预防和治愈效果[22]，也能促进非营养不良患者的慢性伤口愈合[23]，添加α-羟基-甲基丁酸酯的ONS还对维持患者肌肉功能和临床结局有着积极作用[24]。因此，临床上选择ONS时，除根据不同时期选择合理的能量、蛋白质、碳水化合物以外，有必要结合患者实际情况加入其他组件制剂(益生菌、精氨酸、谷氨酰胺等)。

鉴于多方面的原因，本研究也存在一定的不足及局限性。ERAS理念下的营养管理尽管已经较为完善，但患者病情、营养状况、经济状况等各方面的差异使研究在外推时存在一定局限性，同时我院ERAS项目尚在逐步推进和完善中，数据收集还存在一定偏倚，缺乏更多经费增加样本例数和观察时间。在今后的工作中需要进一步扩大ERAS的应用范围，逐步形成成熟的ERAS营养管理模式并推广到其他外科患者的快速康复中。

总之，ONS在ERAS应用中起着重要作用，对患者住院时间、住院费用、并发症发生率、营养状况及肠道功能恢复等多方面都有积极意义。当然，ONS的应用也并非千篇一律，可以根据患者实际情况增加组件制剂，不仅能让患者获得更好的主观感受，还能减少术后应激，改善患者营养状况，获得更好的临床结局。