Angiojet机械吸栓联合接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓的近期疗效*

黄宝骏， 杨澄宇， 骆曦图， 张茅平

广州医科大学附属第三医院血管外科(广东广州 510150)

下肢深静脉血栓形成(lower extremity deep venous thrombosis, LDVT)是严重威胁生命安全的血管疾病。国外研究表明深静脉血栓(DVT)已经成为美国第3位常见的心血管疾病，且一旦发生肺栓塞，1周内存活率仅为71.1%[1]。我院对31例DVT患者进行接触性溶栓(catheter directed thrombolysis, CDT)治疗，21例DVT患者进行Angiojet吸栓联合CDT治疗，对比分析其近期治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2013年1月至2016年12月收治的急性中央型或混合型LDVT的患者52例，所有患者临床表现为患肢不同程度的肿胀、疼痛、活动时加重、皮温升高、小腿压痛等，术前均进行Wells评分、检测D-二聚体[2]及下肢深静脉彩超检查，符合LDVT诊断标准，并术中经导管静脉造影确诊[3]。

1.2 分组方法 采用完全随机化分组的方法，将患者分为CDT+Angiojet组(CDT+Angiojet治疗)以及CDT组(单纯CDT治疗)。两组间一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2.1 CDT组 患者住院后均于急诊彩超定位下行患侧腘静脉或小隐静脉穿刺置管建立静脉通路，顺行性静脉造影明确诊断及累及病变静脉。选择合适溶栓导管，工作区间置于血栓主要节段，术毕返回病房，视患者纤维蛋白原(fibrinogen)情况调节尿激酶用量经溶栓导管持续静脉泵入，治疗期间均予足量抗凝口服利伐沙班 15 mg/次，2次/d(肌酐清除率>15 mL/min)或者皮下注射低分子肝素。如果纤维蛋白原降至1 g/L以下，立即暂停溶栓治疗，改稀释10倍肝素盐水经溶栓导管持续静脉泵入。所有患者溶栓后进行二次造影，根据治疗效果以及狭窄程度继续溶栓或者进行球囊扩张(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、支架植入术。术后根据病因口服利伐沙班或者华法林(根据INR 2.0～3.0调整剂量)抗凝治疗至少3～6个月。

项目CDT+Angiojet组(n=21)CDT组(n=31)2/t/Z值P值年龄(岁)51.18±11.8357.33±15.67-1.390.172性别[例(%)]男9(42.9)15(48.4)0.150.695女12(57.1)16(51.6)病程[d]5.81±2.686.00±2.89-2.400.811血栓形成部位[例(%)]左下肢17(81.0)27(87.1)0.360.547右下肢4(9.0)4(12.9)分型[例(%)]中央型15(71.4)19(61.3)0.570.451混合型6(28.6)12(38.7)可能诱因[例(%)]妊娠10(47.6)12(38.7)0.410.523肿瘤4(19.0)6(19.4)0.010.978骨折4(19.0)4(12.9)0.360.547无明显诱因3(14.4)9(29.0)1.530.216术前患健侧周径差(cm)大腿3.43±1.173.61±1.38-0.500.618小腿2.43±1.032.65±1.36-0.620.538

1.2.2 CDT+Angiojet组 本组患者建立静脉通路、置管方法及治疗期间抗凝方案同CDT组。溶栓后根据患者体征等情况进行二次造影，根据造影结果进行Angiojet机械吸栓，以1～2 mm/s的速度由远端向近端抽吸，重度狭窄节段可重复抽吸数次直至达到满意结果。每次手术吸栓时间上限为480 s。经吸栓后，仍存在50%以上狭窄段可行PTA或者支架植入术。术后根据病因口服利伐沙班或者华法林(根据INR 2.0～3.0调整剂量)抗凝治疗至少3～6个月。

1.3 治疗效果评定标准 根据造影情况，将治疗效果分为：Ⅲ级(血栓完全溶解)、Ⅱ级(介于Ⅲ级与Ⅰ级之间)、Ⅰ级(<50%血栓溶解)[4]。

本研究中将CDT+Angiojet组跟CDT组进行了症状量化评估，将临床治疗效果分为4个等级：临床痊愈、显效、有效及无效[2]。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效比较 CDT+Angiojet组和CDT组患者血栓溶解效果造影结果见表2。Angiojet术后静脉复通效果显著，且静脉瓣膜功能保护良好，见图1。

CDT+Angiojet组和CDT组患者临床治疗效果比较，差异有统计学意义(Z=-2.968，P=0.003)。CDT+Angiojet组与CDT组植入临时性滤器、使用球囊扩张等情况见表2，其差异有统计学意义(2=6.43，P=0.011；2=4.65，P=0.031)。

2.2 两组并发症情况 两组均未出现肺梗死、颅脑出血、消化道出血，CDT+Angiojet组有1例脑梗死，CDT组未出现。

3 讨论

以往急性LDVT并无较好的治疗方法，学者Prandoni等[5]认为中央型DVT即使足量抗凝，仍有近一半患者遗留不同程度的PTS，Enden在2009年的一项多中心RCT研究中指出急性中央型DVT患者在给予充足抗凝及弹力袜治疗仍有1/4的患者最终发展为PTS[6]，因此早期迅速合适的祛栓治疗，减少血栓机化与静脉瓣膜发生粘连，可以降低PTS的发生率或DVT复发[7]。

本研究治疗期间CDT+Angiojet组的尿激酶使用量明显少于CDT组(P<0.001)，在溶栓时间上，CDT+Angiojet组稍少于CDT组，但其差异无统计学意义(P=0.384)。治疗前，根据患者病情、选择的治疗方式及意愿，CDT+Angiojet组有3例、CDT组有15例植入临时性下腔静脉滤器。术中，根据溶栓或吸栓的造影结果，如髂、股静脉狭窄>50%，可同时采取PTA或支架植入术等方法，提高静脉通畅率[4]，其中CDT+Angiojet组17例使用PTA，CDT组16例使用PTA，两组均无支架植入案例。Calik的一项经皮机械吸栓(percutaneousmachenical thrombectomy, PMT)治疗研究中获Ⅲ级溶栓效果的患者为82.2%[8]。Patra等[9]的研究提出接受单纯CDT治疗的患者只有33%达到Ⅲ级溶栓效果，与本研究中的CDT+Angiojet组(71.4%)及CDT组(32.3%)结果相符，且组间差异有统计学意义(P=0.022)。整个治疗过程，CDT+Angiojet组患者住院时间明显短于CDT组(1/4，P=0.034)，但总费用上CDT组相对CDT+Angiojet组便宜[(4.56±2.24)万元vs(6.79±2.26)万元，P=0.001]，以上差异均有统计学意义。

A:术前；B:术后

项目CDT+Angiojet组(n=21)CDT组(n=31)2/t/Z值P值球囊扩张(例)17164.650.031滤器植入(例)3156.430.011支架植入(例)00--住院时间(d)12.06±3.9615.03±4.94-2.18 0.034住院总费用(万元)6.79±2.264.56±2.243.500.001尿激酶剂量(万U)99.05±54.86189.52±90.98-4.47<0.001溶栓时间(h)29.86±20.0534.77±19.23-0.890.384治疗前、后患肢周径差(cm) 大腿2.94±1.502.46±0.87-1.330.191 小腿2.69±1.172.38±0.78-1.520.136大腿消肿速度(cm/h)0.14±0.160.11±0.06-0.850.398小腿消肿速度(cm/h)0.11±0.100.10±0.05-0.790.431吸栓时间(s)355.52±103.18-治疗效果[例(%)]-2.9680.003 临床痊愈18(85.7)11(41.4) 显效0(0.0)5(6.9) 有效1(4.8)14(48.3) 无效2(9.5)1(3.4)造影结果[例(%)]-2.2970.022 Ⅲ级15(71.4)10(32.3) Ⅱ级4(19.0)20(64.5) Ⅰ级2(9.6)1(3.2)

CDT+Angiojet组中有1例患者术后第7天突发急性大面积脑梗死死亡，有2例患者在足量抗凝的情况下发生新发血栓，考虑不排除易栓症的可能[10]，其中有1例患者在使用低分子肝素抗凝的情况下健侧新发血栓，且有血小板计数进行性下降，考虑低分子肝素诱导血小板减少(heparin induced thrombocytopenia，HIT)，与Neishi等[11]报道的1例HIT引起DVT有相似之处。在我们通过更改利伐沙班抗凝后，该患者的血小板计数回升，并且无再新发血栓，国外也有大量文献做了类似病例报道[12]。

综上所述，CDT联合Angiojet机械吸栓的治疗模式结合了CDT及Angiojet的多方面优点，提高治疗效果及静脉通畅率。从本研究的信息中可看出CDT联合Angiojet机械吸栓可以减少患者治疗期间尿激酶的使用剂量，缩短患者住院时间，且近期复通率高，但治疗总费用高于单纯CDT治疗。由于本研究例数尚少，且目前相关研究文献报道较少，随访时间尚短，CDT联合Angiojet机械吸栓的治疗方式仍需要进一步随访观察。