胸椎前路减压内固定融合术

吴静晔 何达 田伟

与胸椎后路手术相比，胸椎前路手术具有较高的并发症[1]，例如胸腔积液、肺炎、气胸、乳糜胸、脑脊液漏、大动静脉的损伤[2-3]。再加上对胸腔入路不熟悉，经胸腔胸椎前路手术是很多脊柱外科医生畏惧的领域。胸椎前路减压内固定术最早被用于治疗胸椎结核和造成结核性脊柱炎瘫痪(Pott病)[4-5]。Hodgson和Stock[4]发现前路经胸腔手术治疗胸椎结核能够充分暴露病变部位，从而可以彻底清除感染和坏死组织，这一点对于感染性疾病的手术治疗至关重要。之后，他们报道了100例手术随访结果[6]，其中融和率为93%，病死率为4%，Pott病瘫痪完全恢复率为74%，只有1例结核复发。随后，胸椎前路减压内固定术的应用扩展到胸椎椎间盘突出症，尤其是中央型突出类型[7-9]。

一、胸椎前路减压内固定融合术的应用

发展至今日，随着手术器械和内固定物的演变和进步，胸椎前路经胸腔减压内固定融合术可以用于胸椎各类疾病的手术治疗，尤其是用于治疗胸椎肿瘤、感染类疾病。

1．适应证：胸椎间盘突出症、胸椎后纵韧带骨化症、脊柱感染感染-结核、脊柱畸形、胸椎原发肿瘤和转移瘤、胸椎骨折。

2．禁忌证：包括严重的肺部疾患和心脏病等，一侧肺通气造成严重的肺功能障碍；胸腔严重感染；既往前路手术因为粘连可能增加血管损伤的风险；主动脉严重的钙化可能增加血管损伤风险。

二、胸椎前路减压内固定融合术的手术步骤

1．术前规划：患者术前需要完善影像学检查，包括X线片、CT和MRI，术前确定肋骨数和病变节段。术前影像对于入路选择也有指导意义，胸主动脉如果过于偏左，可以选择右侧入路。规划合适的内固定物规格，例如螺钉长度和直径、金属板的长度等。

如果是肿瘤患者，术前需要联系介入治疗科，对肿瘤部位进行栓塞。

2．手术入路选择：左侧和右侧入路均可以显露胸椎，入路的选择取决于很多因素：(1)病变的部位：节段和病患侧均为确定手术入路需考虑的因素。对于下位胸椎，建议使用左侧入路，这样可以避免肝脏的阻碍。对于中上位胸椎，使用右侧入路可以避免主动脉弓和降主动脉的阻挡。如果病变部位偏向一侧，入路最好在患侧进行。(2)病变的性质：病变侵犯周围解剖结构的严重程度，例如结核脓肿容易和下腔静脉粘连，容易造成损伤，可以采用左侧入路[6]。(3)术者经验：术者可根据对于左侧或者右侧入路的熟悉程度进行选择。

3．减压内固定植骨融合术的操作：以右侧经胸腔入路为例。全身麻醉，双腔气管插管。术中，根据需要选择使用脊髓监测躯体感觉和运动诱发电位。体位摆放使用透光床，患者取左侧卧位，腋卷放置到左肩下，避免压迫腋动脉，检查桡动脉搏动是否存在；屈髋屈膝，双下肢间放置软垫预防皮肤压疮；骨盆需要前后软垫进行支撑，避免躯干的滚动。根据病变的部位，确定切口位置，主要取决于肋骨走行的方向和角度。在中下胸椎，由于肋骨走行是斜向下的，手术切口的位置一般位于病变位置的上1～2个肋间隙[5]，例如T7，需要融合T6-8，那么切口沿着第6椎间隙并切除第6肋可以获得充足的显露。患者摆好体位后，也可以使用透视确定病变胸椎和切口位置。

浅层显露顺序为，沿切口切开浅筋膜，使用电刀切开背阔肌和前锯肌，显露出肋骨，这个过程注意保护胸长神经。经肋间或者切除部分肋骨，进入胸腔。切除肋骨有利于显露，切除的肋骨可以作为植骨材料，但是会增加肋间神经和血管的损伤，术后容易出现神经瘤造成的神经痛。深层显露顺序为，在肋骨中线上切开骨膜，行骨膜下钝性分离肋间肌。为了避免损伤肋骨下缘的肋间神经和血管，钝性分离应该沿着肋骨上缘进行，显露出壁层胸膜。如果需要切除肋骨，在此阶段进行切除，并作为植骨材料。切开壁层胸膜后，使用自动拉钩牵开肋骨(图1)，让麻醉师对该侧肺放气，将萎缩的肺牵拉至前方显露纵隔和贴附的壁层胸膜。切开纵隔的壁层胸膜后，用手指钝性分离食管可以显露出胸椎以及周围的奇静脉和肋间动脉，使用直角钳和丝线对影响操作的血管进行分离结扎，尽量保护肋间动脉，否则可能导致脊髓缺血[10]。识别椎体和椎间盘,使用标记针插入胸椎间盘或者椎体，透视进行术中定位，确认病变部位。左侧入路切口以及肋间隙操作同右侧入路，最大的不同点是左侧入路需要分离胸椎和胸主动脉，对影响操作的血管进行结扎，尽量保护肋间动脉。

具体过程以椎体次全切为例：首先是减压操作，显露病变部位上下位椎体，横向需要显露至椎体中线。其次是切除椎体上下相邻的胸椎间盘，使用长刀柄的15号刀，沿胸椎间盘与终板交界处做矩形切开，交替使用髓核钳和终板刮勺去除椎间盘前半部分。然后是椎体部分或病变切除，切除致压的部分椎体。反复使用磨钻和椎板咬骨钳去除脊髓前方的骨与韧带组织，外侧要减压至椎弓根，后纵韧带最好去除，显露硬膜两侧，使用神经探勾检查减压是否充分。对于骨折、后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出症患者，椎体的减压处理略有不同，可尽量使用大号咬骨钳去除大部分骨质，作为植骨材料的来源，剩余的减压使用磨钻和椎板咬骨钳完成。之后放置椎间盘融合器(cage)和植骨。量尺测量所需cage长度和直径，使用器械厂家的工具，制备合适长度和直径的cage。可以使用减压过程中去除的松质骨作为植骨材料，也可使用去除的肋骨、自体髂骨、同种异体骨或者人工合成骨。在放入cage之前，上下终板的植骨床需要磨除软骨终板，将植骨材料放入cage内，插入到需要融合的部位。

内固定操作以钉板系统(bolt-plate system)为例，需要参考厂家的操作手册。在椎体前外侧的骨面进行内固定操作，去除椎间隙周围的骨赘。首先置入后侧双皮质螺钉，上位椎体的螺钉在椎体上部，下位椎体的螺钉在椎体下部，注意不要进入到椎间隙。置钉之前，使用导引器准备钉道，钉道最好平行于椎体后缘和上下终板。确认钉道没有突破椎体后缘，测量钉道长度之后拧入合适长度的后侧螺钉。选择合适长度的金属板和螺钉相连，拧紧后侧螺钉螺母。最后植入前侧螺钉并拧紧螺母。最后进行加压操作。透视确定内固定位置是否合适。

整个手术要点:肋间动脉结扎部位，需要距离主动脉至少1 cm处进行结扎，避免造成主动脉壁的撕裂。减压操作一定要仔细和缓慢，切忌急躁，需要术者佩戴头灯和放大镜提高安全性。在减压操作快要结束时，椎体后缘仅剩下薄层骨质，需要椎板咬骨钳去除，这个时候可能会出现硬膜外静脉丛的出血，需要双极电凝或者止血海绵止血。对于骨折、后纵韧带骨化症、胸椎间盘突出症患者，椎体的减压处理略有不同，尽量使用大号咬骨钳去除大部分骨质，作为植骨材料的来源，剩余的减压使用磨钻和椎板咬骨钳完成。cage有很多选择，包括钛网、骨水泥PMMA以及异体的骨块。如果需要进行复位操作，需要在后侧螺钉置入之后进行，维持复位，然后再测量长度合适的cage。

内固定系统以钉板系统和双钉棒系统(bolt,dual-rod system)常见，固定效果牢靠，单钉棒系统(bolt，single-rod system)多用于脊柱侧弯矫形，对于胸椎骨折的治疗因为结构强度不够，不建议使用。置入螺钉需要穿透对侧皮质，这样固定更加牢靠。

4．典型病例：患者男，34岁，主诉“双下肢乏力5年伴肌萎缩”。体格检查见双小腿三头肌萎缩，无感觉减退，踝跖屈肌力减退，双跟腱反射消失。影像学提示T11/12间盘突出，胸髓受压。诊断为：胸椎间盘突出症，脊髓压迫症。手术方式：胸椎前路减压(左侧经胸腔入路)，胸椎间盘切除，取髂骨植骨，钉棒内固定术(图2)。

续图

图1安装肋骨牵开器图2 典型病例，患者男，34岁，胸椎间盘突出症，脊髓压迫A～E术前影像资料F,G右侧卧位，标记第10肋，并沿第10肋切开H，I减压后，植入髂骨块，钉棒系统固定T11/12J关闭伤口前放置胸引流管K，L术后X线