小儿科静脉留置针护理质量改进价值分析

李清岩 孙凤美 颜丙秀

小儿科是医院医患纠纷的高发科室，出现护理差错、医源性创伤、并发症都给家长带来了较大的心理负担。输液是最常用的治疗方法，有创伤性，小儿皮肤水分含量高，耐受差，几乎无自理能力，极易出现输液相关并发症，引起医患纠纷[1]。静脉留置针是小儿输液的重要工具，取代头皮针成为首选输液方法。但是需要注意的是，留置针有创伤性、患儿依从性不足，则容易出现并发症。在以患者为中心理念的指导，综合护理得到了医护患的高度关注。为进一步提升小儿科的静脉留置针的输液护理质量，医院2018年7—10月进行护理质量管理，共收治小儿469例，取得一定的成效，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

2018年1—6月，医院小儿科共收治小儿患者650例，其中男331例、女319例，年龄（3.1±2.5）岁。2018年7—10月，医院小儿科共收治小儿患者469例，其中男240例、女229例，年龄（3.6±2.1）岁。两个时间段改进前后小儿年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 改进前 常规留置针管理，明确适应症、穿刺部位、固定与使用、巡视。护士在接到医师的处方后，配药中心进行配药，责任护士完成穿刺、首次使用，使用后采用肝素钠封管，3M透明贴敷固定穿刺点，标记好留置针的信息，部分对象需要二次封管。进行巡视，及时发现留置针相关并发症、输液过程中出现的不良反应、输液反应，对症处理。

1.2.2 改进后 在对照组基础上，成功留置针输液护理质量改进小组，制定落实护理质量改进策略。

（1）健康教育：①小儿特别是2岁以下的小儿，自我意识差，依从性差，极易因体动、拉扯导管等原因导致固定、留置针脱落。部分小儿可以下床活动，但是在活动中可能对留置针的管理缺乏足够的重视，带针活动，导致松动脱落。护士需要根据小儿的能力、性格特征、依从性，选择合适的沟通策略，如对于有一定的沟通能力的小儿，需要采用儿童式的语言引导，学龄后的小儿可以采用更深入的沟通，让小儿认识到自我管理、留置针保护的重要性[2]。②对家属需要更深入的沟通，留置针管理需要护、患、家属共同参与，护士不可能时时刻刻的看着小儿，绝大多数时间，家属都是照料小儿的主要责任人，小儿很多情况下更听家属的话。需要深化健康教育的方式，表格化健康教育，丰富小儿输液、留置针护理的内容，将其作为一个独立的部分。改善口头健康教育流程，每次巡视时，都与家属进行沟通，了解过去一段时间的患儿情况、家属注意到的异常、问询家属感受、是否有新的护理需求。编制小儿输液展示图片，示意下床活动、卧床休息、行走、坐位等动作正确方法以及错误的方法，让家属做到心中有数，能自觉的进行监护，纠正不当的行为[3]。

（2）输注工具、部位的选择优化：①组织护士进行培训，为保证输液质量，护理人员也可以采用在其他静脉进行输液的治疗措施，而不是盲目的统一选择手背部；②对于输液部位选择比较困难的对象，由高年资护士选择；③对于血管辨认比较困难的对象，使用红外线血管显像仪进行血管辨认[4]。

（3）穿刺管理：①组织进行静脉穿刺操作强化训练，采用模拟人进行操作，所有护士都需要掌握规范穿刺的技术，评分达到优等；②对于低年资、分级的护士，需要组织进行定期的考核，鼓励高年资护士传授穿刺的技巧，在征询家属同意的基础上，对于典型的穿刺操作进行录像，鼓励护士进行反复的观摩学习；③情况容许下，安排护士到输液科学习穿刺技术；④进一步完善穿刺流程，适当开放护士的处方权，让家属参与到穿刺操作过程中，家属承担安抚等基础工作；⑤尽量在台灯下操作穿刺，避免在光线不足的情况下操作；⑥提高穿刺过程中的患儿干预水平，合理的应用双人配合、多种方式镇痛、体位管理等方式，减轻穿刺过程中的不适感受，提高穿刺成功率[5]。

（4）固定方式改进：①组织护士学习水胶体交叉固定、胶布蝶形固定、弹性绷带固定等多种固定方式，掌握这些固定方式的适用范围；②在输液过程中，在留置针连接处垫1块约2 cm×3 cm大小纱布预防压疮[6-8]。

（5）封管：①尽量采用更为舒适、安全的封管方法，除预充式导管冲洗器封管外，还可采用注射器正压封管、输液器挤压封管等；②重视细节改进，如封管液剩余0.1～0.2 mL、封管后滑动夹紧块距针头距离2～3 cm，注射器封管时钢针针头在肝素帽内仅留斜面，夹子锁管位置，不能过短也不能过长[9]。

（6）留置时间控制：①超过3日的对象，标记为红色，需要由指定的护士评估更换穿刺部位的可行性；②条件允许，尽量延迟留置时间。

（7）外敷：①若有必要时，可选择马铃薯、芦荟、鸡蛋清、水胶体等外敷；②发生静脉炎后，采用2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒剂处理，或直接冷敷24 h。

（8）患儿的依从性管理、输液管理：①加强皮肤护理，细致清洁，采用pH5.5清洗液清洗，皮肤自然蒸发干燥，减轻皮肤潮湿感，预防皮肤过敏，减少患儿因不适出现的体动；②按照昼夜作息规律安排室内照明，改善睡眠质量；③尽量减少噪音源，控制家属的出入，保证输液的顺利完成；④尽量选择舒适的体位，合理的使用俯卧位等特殊体位。

1.3 观察指标

静脉留置针相关不良事件发生情况，包括一次穿刺失败、堵管、穿刺点红肿出血、输液外渗、静脉炎、非计划拔针等，留置针、输液相关的医患纠纷发生率。

1.4 统计学处理

利用SPSS 19.0软件开展统计学处理。静脉留置针相关不良事件发生情况比较采用χ2检验，采用（n，%）表示，计量资料采用（±s） 表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

改进后，一次穿刺失败、堵管、穿刺点红肿出血、静脉炎、输液相关不良事件合计发生率，输液相关医患纠纷发生率低于改进前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 改进前后静脉留置针相关不良事件发生情况对比[例（%）]

3 讨论

本次研究中，相关不良事件发生较高，一次穿刺失败率约为4.00%，许多护士反映家属在旁边给自己较大的心理压力。在实践过程中，照明不足、心理压力较大是导致一次穿刺失败的主要原因。在实践过程中，堵管、穿刺点红肿等并发症也较多[10]。不同文献报道并发症发生率存在较大的差异，以静脉炎为例，有报道显示其发生率可以达到1%～11%，这与研究方法、评价标准差异有关，前瞻性研究的评价标准较严格，发生率也相对较高[11]。实际上，输液不可避免的会对小儿的血管产生刺激作用，而小儿的皮肤水分含量较高，血管管壁脆弱，极易出现静脉炎，以肿痛为主要症状表现，导致小儿不适、体动，从而增加非计划拔管等不良事件发生风险。许多并发症是相互关联的，一个环节未能做好，便会导致不良的后果，一个不良后果便会导致一系列的不良后果。

为此，医院制定了一系列的针对性护理改进措施，包括以下几个方面：（1）健康教育，以提升小儿及其家属的依从性，提升自护能力，从而更好的调动家属能动性，让家属做到心中有数，能自觉的进行监护，纠正不当的行为；（2）优化输注工具、部位，提升穿刺质量，组织护士进行培训、合理的辨认血管，从而从穿刺开始便提升护理质量，为输液奠定良好的基础[12-13]；（3）固定方式改进，提升固定质量，减少留置针漂移情况，减少脱针；（4）合理封管，减少封管对小儿的干扰、减少堵管等并发症发生风险；（5）规范的留置时间管理，避免长时间输液给血管带来刺激超过负荷；（6）合理的外敷，发挥外敷的预防作用；（7）患儿的依从性管理、输液管理，减少输液过程中小儿不适。

综上所述，小儿科输液静脉留置针护理质量改进，可以有效的提升护理质量，降低并发症发生风险，降低了输液相关医患纠纷发生风险。