呼出气一氧化氮检测在儿童支气管哮喘治疗中的价值

叶定明 蔡英祥

支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等在炎性反应发生及发展中均有重要的参与作用[1-2]。哮喘严重影响儿童的身心健康，合理防止支气管哮喘发作具有重要的临床价值。现阶段，我国主要是根据《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》（简称“指南”，2016年修订版）对儿童哮喘进行防治和管理，以患儿哮喘病情分级制定针对性的治疗方案，但病情分级是根据患儿气道高反应性的严重程度进行划分的，并非患儿慢性气道炎症的严重程度，所以在哮喘患儿治疗中缺乏气道炎症判定标准。近几年，呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide）作为一种“炎症尺度”已经成为了世界关注焦点，不仅能够准确反映患者炎症程度，同时还具备操作简易、无创、可重复操作等多项优势[3-4]。现主要分析了FeNO在哮喘患儿治疗中的作用，分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入标准：（1）年龄均在3～14岁；（2）患儿均可见咳嗽症状，家属陪同来院就诊，无喘息症状，病程＞4周；（3）接受X线片检查，结果无异常现象；（4）近2周内未接受可能影响FeNO值的药物治疗，常见的如糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂、抗组胺药等；（5）患儿及其家属依从性良好，能够配合完成本次研究。

排除标准：（1）近2周内接受过全身或局部糖皮质激素治疗，或使用过上述影响FeNO检查值的相关药物；（2）近1个月内有急性上、下呼吸道感染现象，可见卡他症状、血象高、发热等临床表现；（3）不能配合完成肺功能检测及FeNO测定者；（4）有支气管肺发育不良史者及合并有肺结核、肺部肿瘤者；（5）不愿参与本次研究或不能配合完成此次研究者。

按照中华医学会于2016年制定的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》中的相关标准，选取2015年1月—2017年1月在我院儿科门诊及病房确诊的哮喘患儿64例为研究对象，将其随机分成FeNO检测组、对照组各32例。FeNO检测组男17例，女15例，年龄4～11岁，平均（7.86±2.91）岁；对照组男16例，女16例，年龄5～12岁，平均（7.87±2.48）岁。并选取同时期来我院就诊的肺呼吸道患儿30例作为非哮喘组，男14例，女16例，年龄5～12岁，平均（7.85±3.74）岁；非哮喘组患儿中需要将合并有荨麻疹、过敏性鼻炎、家族过敏史、近1个月内有急性呼吸道感染病史及其他慢性呼吸系统疾病者排除；本次研究已通过我院医学伦理委员会审批，患儿及其家属均自愿签署知情同意书。三组研究对象一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 FeNO测定 选择尚沃医疗电子SV－02型分析仪对NO含量进行测定，检查前2 h患儿禁食香肠、菠菜、莴苣等富含氮的食物，用时也不能饮用含有咖啡因的饮品。并且在测定前要求患儿保持安静，告知患儿及其家属气体标本收集的方法，即当呼出气阻力达到1.18～1.47 kPa时关闭软腭，获取50 mL/s的恒定流速呼出气体，至NO水平稳定后停止，呼气时要求至少持续2 s，重复进行3次，每次测定间隔时间需要在30 s以上，允许数值变化＜5%，3次结果的平均值为本次测定的结果。

1.2.2 研究方案设计 FeNO测定组和非哮喘组均依临床症状给予相应治疗。FeNO检测组以ATS指南中FeNO检测值（儿童呼出气一氧化氮检测值低于20 ppb预示着无嗜酸性炎症或激素应答）为指导，入院时检测FeNO，经治疗症状改善后复查，如检测值下降达标准即予停药；如仍高于20 ppb，则继续采用雾化吸入用布地奈德混悬液（1 mg/（次·天），生产厂家：AstraZeneca Pty Ltd，批准文号：H20140475，规格：2 mL∶1 mg）治疗1周后复查，下降达标准后停药。治疗前后所测定FeNO含量均与非哮喘组对比。对照组按《指南》给予个体化治疗。记录患儿家属联系方式，定期随访3个月，比较两组患儿哮喘发作的情况。

1.3 观察指标及评定方法

观察 FeNO测定和非哮喘组患儿治疗前后FeNO值和控制率。

控制率的评价标准分为：良好控制：临床症状全部消失，肺功能恢复正常，半年内无复发；部分控制：临床症状和肺功能改善，半年内复发次数降低；未控制：临床症状和肺功能没有改善或加重，复发现象明显。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 FeNO测定组和非哮喘组患儿治疗前后FeNO值比较

治疗前FeNO检测组患儿FeNO值高于非哮喘组，数据差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后FeNO值低于治疗前，但仍高于非哮喘组，数据差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 FeNO检测组与非哮喘组患儿FeNO水平分析（ppb， ±s）

表1 FeNO检测组与非哮喘组患儿FeNO水平分析（ppb， ±s）

FeNO 检测组 32 48．9±8．1 23．4±5．9 14．395 0．000非哮喘组 30 9．5±4．3 9．5±4．3 - -t值 + 23．688 10．542 - -P值 + 0．000 0．000 - -

2.2 两组临床效果对比

随访期间，FeNO检测组32名患儿中哮喘发作良好控制22例，占68.75%，部分控制7例，占21.88%，未控制3例，占9.38%，对照组32名患儿中哮喘发作良好控制24例，占75.00%，部分控制6例，占18.75%，未控制2例，占6.25%，两组患儿疗效相近，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

3 讨论

支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，临床主要表现为喘息、气促、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，伴有广泛多变的可逆性呼气气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。具有容易反复发作是其临床特点，需要长时间用药和随访，给患儿的生活质量带来重大影响，也给患儿家属带来严重的经济负担[5]。《指南》规范了以吸入性糖皮质激素（ICS）为优选方案的控制治疗剂量调整、疗程，以及停药原则。但也反复指出，应该关注ICS的使用对于儿童身高的影响。因此，如何能够尽早停药或者采用短期治疗，对哮喘患儿来说尤为重要。

表2 FeNO检测组与对照组患儿哮喘发作情况分析

一氧化氮合酶（NOS）与底物L-精氨酸相互作用可形成一氧化氮，其中NOS有3种或以上不同的同工酶，如神经性NOS（nNOS）、内皮细胞NOS（eNOS）、诱导型NOS（iNOS）。iNOS主要分布于气管上皮、肺内皮及肺泡巨噬细胞中[6]，在正常生理状态下不表达，若气道内的炎性细胞或炎性因子刺激时，iNOS表达可出现增多现象[7]；另外，嗜酸性粒细胞在哮喘慢性气道炎症发生及发展中的参与作用十分重要，且多项研究结果表明，FeNO水平与支气管诱导痰和支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性粒细胞计数和支气管黏膜嗜酸细胞活性相关[8-9]。可见，FeNO浓度可以间接反应哮喘患儿气道炎症水平。本研究发现FENO浓度在哮喘发作期患儿中较高，在缓解期相对较低，且在健康儿童中最低，这与目前国内相关报道[10-11]的结果相似。

与肺功能指标不同，肺功能指标具有可逆性气流受限特征，患者不论处于急性发作期、持续性还是缓解期，哮喘患儿的气道炎症一直存在，只是水平高低不同，所以肺功能指标缺乏特异性。本研究利用FeNO“炎症尺度”的功能，在哮喘患儿FeNO降至标准范围后即予停药，结果表明其疗效与按《指南》进行中长期治疗的疗效相当，提示利用FeNO指导哮喘治疗，有利于尽早停药，避免长期使用ICS，减少了不良反应和对患儿生活质量的影响，也减轻了家属的经济负担[12]。本研究表明FeNO水平在儿童哮喘的治疗方面具有重要作用，但鉴于本研究的样本量比较小，病程观察时间亦比较短，而哮喘作为一种异质性疾病，有众多的因素参与其中，病理生理复杂，因此在临床上仅依靠FeNO这一指标去评价哮喘的控制或指导治疗是远远不够的，这有待于进一步大样本多中心研究。

综上所述，利用FeNO指导哮喘治疗，有利于尽早停药，避免长期使用吸入性糖皮质激素，减少药物不良反应和对患儿生活质量的影响，也减轻家属的经济负担。