MESS＞7分小腿节段性毁损伤修复重建的临床相关性研究

任一 梁子聪 罗涛 胡春宁 肖松 赵久敏

国家建设的城市化进程中，建筑性工伤和日益增多的交通事故，使得高能量肢体损伤逐渐增加，严重的肢体创伤常同时累及皮肤、肌肉、骨骼、神经、血管等重要结构[1]，成为肢体节段性毁损伤。近年来显微外科皮瓣技术，肢体骨搬移技术的拓展，对于超过MESS评分系数截肢7分的节段性毁损伤离断肢体，是否能再植成功，能否重建较好的肢体功能，是创伤骨科面临的难以取舍的复杂问题[2-3]。2010年2月—2018年6月，我们完成10例小腿节段性毁损离断肢体患者治疗和长期随访，采取血管移植和人工血管断肢再植全部存活，二期控制感染，软组织修复重建，三期骨质缺损重建和肢体功能重建，成为严重肢体损伤重建修复的综合性外科技术。现将该类典型病例临床实践的相关研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年2月—2018年6月病区收治住院的小腿节段性毁损伤MESS评分系数超过7分者12例，符合研究标准者10例，男8例，女2例。年龄26～51岁。损伤共同点：（1）Gustilo和Anderson 分类ⅢB型～ⅢC型[4]；（2）节段性动静脉血管毁损，不可再利用，需要修复肢体血运；（3）不全肌肉、皮肤毁损缺失。毁损范围：小腿下段完全毁损4例，不完全毁损3例，上端不完全毁损3例。致伤原因：碾压伤4例，机器铰割伤3例，绞扎伤2例，高坠伤1例。MESS评分系统（下肢严重损伤）评价[5]：14分1例，10分2例，9分4例，8分3例。

1.2 治疗方法

节段性毁损伤肢体治疗方案根据肢体毁损节段不同，软组织毁损范围不同，骨缺损节段不同，其救治方案细节有所不同：

1.2.1 术前 抗休克，确定肢体损伤MESS评分系数超过截肢7分者，术前沟通患方强烈要求保肢治疗，1例患者为双下肢损伤，右侧为大腿不完全离断，长节段严重污染，出血量大，术中输血5 900 mL，预期耐受不良，予右侧大腿上段截肢。

1.2.2 急诊清创保肢手术 清创修整软组织，外固定架固定或短缩固定骨折，屈曲固定邻近关节。非严重污染肢体取健侧或截肢侧大隐静脉移植，神经一期吻合修复；严重污染肢体使用人造血管移植，预防血管感染性破漏，神经二期移植修复。

1.2.3 抗感染 清创和VSD负压引流技术，部分挫伤组织和血管重建后，软组织血运重建或改建，出现不同时间阶段坏死，多次清除失活组织至肿胀消退，清创引流至感染控制[6]。

1.2.4 软组织修复 采用游离皮瓣或肌皮瓣移植[7]，4例股前外侧肌皮瓣、1例背阔肌皮瓣与胫前动静脉残端吻合移植，采用带蒂转移（肌）皮瓣修复[8-9]：1例高位穿支点逆行隐神经营养血管皮瓣，1例隐神经营养血管皮瓣，1例隐神经营养血管皮瓣，1例交腿腓肠神经营养血管皮瓣，1例交腿腓肠肌皮瓣修复，其中3例合并部分植皮[10]。

1.2.5 骨折修复 2例少许骨缺损植骨钢板内固定；3例组合外固定架固定，其中1例骨不愈合，二期Ilizarov支架骨搬[11-12]；5例骨缺损明显，二期Ilizarov支架及单臂外固定架骨搬运重建[13]。

1.3 创伤肢体功能评分标准

采用胫腓骨Johner-wruhs评分标准[14]，踝关节Kofoed评分标准[15]。

Johner-wruhs评分标准。优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，无疼痛，无成角畸形，短缩＜5 mm，旋转＜5°，无感染、神经血管损伤等并发症。良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，步态正常，偶有疼痛，成角畸形＜5°，短缩5～10 mm，旋转5°～10°，无感染，可伴轻度神经、血管损伤等并发症。中：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量受限，跛行步态，中度疼痛，骨成角畸形10°～20°，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，无感染、可伴中度神经、血管损伤等并发症。差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，不能对抗力量，明显跛行步态，疼痛明显，骨成角畸形＞20°，短缩＞20 mm，旋转＞20°，可并发感染，可伴重度神经、血管损伤等并发症。

踝关节Kofoed评分标准。疼痛（满分为50分，为基本分）：无疼痛50分，行走开始时疼痛40分 ，行走时疼痛35分，偶尔负重性疼痛35分，每次负重时都有疼痛15分，检查时疼痛或自发疼痛0分。功能（满分为30分，为加分）：足趾行走3分，足跟行走3分，正常节律上下楼梯6分，单腿站立6分，无辅助性行走6分，不用骨科足支具6分。活动度（满分为20分,为加分）：伸＞10°为5分，5～9°为3分，＜5°为1分；屈＞30°为5分，15°～29°为3分，＜15°为1分；旋后＞30°为3分，15°～29°为2分，＜15°为1分；旋前＞20°为3分，10°～19°为2分，＜10°为1分；负重时外翻＜5°为2分，5°～10°为1分，＞10°为0分；负重时内翻＜3°为2分，4°～7°为1分，＞7°为0分。

结果评价：85～100分为优；75～84分良；70～74分为及格；低于70分为差。

2 结果

术后10例患者中，主干血管吻合通常，肢体远端血运恢复，经反复清创及皮瓣修复后，创面消灭，感染控制，10例患者中，1例患者骨不愈合，二期行搬运后骨折愈合，3例骨缺损明显患者，二期行骨搬运后肢体短缩恢复，短缩1.5 cm以内。结果见表1。

表1 本组患者小腿节段性毁损伤分型和评分

采用Kofoed评分标准，3例优，5例良，2例差，其中小腿下段完全毁损的4例中，2例良，2例优。采用Johner-wruhs评分，7例优，1例良好，1例中，1例差（小腿上端不完全毁损）。

3 讨论

3.1 节段性毁损伤的定义

临床节段性毁损伤必须具备离断与毁坏两种损伤，诊断条件为：（1）必须符合断肢的完全性或不完全性离断损伤的标准；（2）受伤处肢体全部或部分毁坏，而且已毁坏的组织失去了生机，无法通过修复血管回植成活；另外，远端肢体完整可行再植。如果整个肢体毁坏，则不能称毁坏性上肢离断伤，而应称之为肢体毁损伤。

3.2 毁坏性肢体离断伤再植技术

毁坏性上肢离断伤因毁坏程度、范围、部位不同，其手术模式不同。但必须遵循显微外科断肢再植技术的要求，秒必争地抢时间、抢进度，及时进行彻底清创，迅速地作好骨折端固定，精确的血管、神经吻合技术是肢体再植成活和功能康复的关键。吻合神经、血管可在肉眼下进行，伴行静脉必须修复，以免术后肢体肿胀而发生再灌注损伤出现肌挛缩，影响肢体再植后的功能康复。逐一修复损伤的肌肉（肌腱）。毁坏性上肢离断伤的动静脉损伤范围、程度往往比神经、骨骼、肌肉（肌腱）损伤范围大，常常需要取健肢大隐静脉移植来修复缺损的动静脉或者人造血管移植来修复。离断端神经肌肉的完整，以及可通过神经修复和移植恢复神经支配的患肢，其肢体功能恢复良好[16]。外固定架技术可以稳定骨折，并为骨缺损延长提供了基础，又有效避免了在感染创面内植入内固定物[17]，为控制创面感染及骨折愈合创造了条件[18]。治疗胫腓骨开放性骨折，获得良好效果[19]，对难以骨搬移治疗的软组织缺损节段，可通过近端肌瓣或肌皮瓣转位覆盖，或吻合血管的游离皮瓣、肌皮瓣移植、游离植皮等消灭创面。

3.3 保肢效果概括

通过组合技术，将显微外科技术改进并提高了手术的安全性及成功率，扩大了断肢再植适应证，在MESS评分＞7情况下保存的肢体存在不同预后，＞10分功能障碍明显，＞12分基本为赘肢，＞14分为易发生溃疡感染的负担肢体，远期仍然具备截肢可能性。本组最严重1病例，54岁男性，双下肢节段性毁损Gustilo和 Anderson 分类ⅢC型，伴有失血性休克，双下肢MESS评分均为14分。术前包扎止血抗休克抢救，拟双侧截肢手术，医患沟通患方拒绝，坚持保留一侧下肢。根据术中探查：右侧膝关节骨骼与软组织毁损无法重建，予截肢。左侧小腿近端干骺端骨质软组织毁损，采用人工血管重建腘动静脉再植，VSD覆盖引流，保肢成功，抢救及手术过程输血共计5 900 mL。其后4次清创VSD引流控制感染，ILizarov架固定短缩加压胫腓骨近端骨缺损区，缩小软组织缺损区，大腿下段内侧转移皮瓣修复膝关节前内侧缺损，其余皮肤缺损区植皮修复。小腿肌肉张力松弛，胫骨远段截骨延长恢复小腿部分长度，维持肌肉张力。住院时间2月。术后6月，戴架扶双拐平地行走，术后1年截肢侧配义肢平地简单行走，骨愈合不全，超声冲击波治疗。术后2年胫腓骨近端外院切开植骨，未见明确愈合，切口反复破溃4次换药清创好转。术后3年骨愈合，完整拆除ILizarov架，可简单步行，左小腿、足深浅感觉明显恢复，肌力2级，左踝中度僵硬，行走伴有疼痛，胫腓骨骨折Johnerwruhs评分为差，踝关节Kofoed评分50分为差。保肢抗休克大出血，治疗风险高，前后共计手术9次，骨愈合治疗骨搬移、断端加压、植骨、超声冲击波手段均使用，恢复缓慢，软组织和神经恢复困难，肌肉功能恢复差，长期预后不佳。治疗过程漫长，患方负担经济、时间、并发症附加值高。果断截肢可以挽救患者生命，减轻经济负担。但在并发症未严重发生时，没有目前公认的截肢指征，往往成为患者无法去除的病痛。

4 总结

近年的肢体重建外科研究报道中，对达到MESS截肢评分的肢体进行重建，可取得不错的临床效果[20]，尤其是上肢毁损伤保肢重建[21]。本次通过我们实践研究发现，目前显微外科技术下，小腿节段性毁损伤，通过血管重建技术进行断肢再植，保肢获得满意效果，再进行皮瓣软组织修复和骨搬移骨骼重建，完成肢体有效功能重建。在超过MESS截肢评分的患者，特别是8～9分者，可根据其全身情况及肢体毁损可修复性，选择保肢治疗。保留肢体功能重建的困难点，在于小腿上段肌肉毁损严重者功能重建困难，远期研究展望，具备功能性的肌肉移植重建技术。正确的决策、迅速重建血运、有效清创、全面细致的术后管理，优化前述技术的综合应用是成功的关键。