可吸收线在腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的临床应用

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(崇左市人民医院，广西 崇左，532200)

急性胃十二指肠溃疡穿孔是普通外科常见急腹症，手术是首选治疗方法。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术以创伤小、康复快、术后切口疼痛轻、美容效果好及并发症少等优点被越来越广泛地应用于临床，目前治疗溃疡并发症不再行胃大部切除已无争议，原则上以单纯修补为主[1-2]。但腹腔镜下需要缝合打结，对术者技术要求相对较高，尤其巨大溃疡穿孔时缝合较困难。传统腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术均采用普通丝线缝合，相关研究指出[3]，术后复查胃镜时多见线头残留，这可能是影响溃疡愈合的因素之一。可吸收线应用于临床进行创口缝合，具有张力强度高、组织反应低、吸收完全、无缝线发毛或断裂等优点。同时，可吸收线质量可靠，兼具抑菌功效，有助于降低术后感染的风险[4]。现对比分析传统丝线与可吸收线对溃疡愈合的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月至2017年12月我院收治的经实验室检查、X线及CT检查确诊的80例胃十二指肠溃疡穿孔患者。纳入标准：(1)临床症状为上腹剧痛，查体有腹膜刺激征；(2)经患者及家属同意并签署知情同意书。排除标准：(1)>80岁；(2)合并严重感染；(3)中毒性休克、严重心肺脑等脏器功能障碍、重度营养不良、糖尿病；(4)肿瘤穿孔；(5)中转开腹；(6)不能耐受胃镜检查。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。按术中使用的缝线将患者分为对照组与实验组，每组40例。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料的比较(x±s)

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)溃疡穿孔部位(n)胃十二指肠穿孔直径(cm)穿孔时间(h)对照组40241647.4±7.119210.84±0.356.33±3.21实验组40271346.9±8.222180.91±0.406.26±4.04t/χ2值0.4870.2920.4500.8330.086P值0.7530.6690.5400.7210.665

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前放置胃管，采用全身麻醉，患者取头高足低仰卧位，常规消毒、铺巾。脐部做弧形切口，穿刺气腹针建立CO2气腹，压力控制在8～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar。置入30度腹腔镜，探查腹腔是否存在损伤，确定无损伤后在腹腔镜直视下分别于左上腹锁骨中线、右肋骨下缘锁骨中线穿刺10 mm、5 mm Trocar。抽尽腹腔内积液、胃内容物及渗液，牵开肝脏，探查并确定溃疡穿孔部位，取标本送活检。

1.2.2 缝合方法 对照组使用2-0普通丝线间断全层缝合，实验组使用2-0聚乙醇酸手术缝合线连续全层缝合(图1、图2)。根据穿孔大小，缝合穿孔针距0.5 cm、边距1 cm，如有需要可用大网膜覆盖(图3)，用大量温生理盐水冲洗并吸尽，术后留置盆腔及小网膜孔引流管，48～96 h后拔除。

1.2.3 术后处理 术后均予以胃肠减压、保护胃黏膜、抗感染、营养支持、补液等治疗，根据需要术后常规抗幽门螺杆菌治疗，术后1～2个月后嘱患者返院行胃镜检查。

图1 可吸收线缝合穿孔部位 图2 缝合穿孔后打结 图3 大网膜覆盖修补穿孔处

1.3 观察指标 (1)术中情况，包括缝合时间、手术时间、术中失血量；(2)术后指标：包括术后疼痛情况、术后恢复活动时间、术后住院时间。术后疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行测定，由患者根据疼痛程度选择，Ⅰ度：0分，表示无疼痛；Ⅱ度：1～3分，轻微疼痛，能忍受；Ⅲ度：4～6分，疼痛明显并影响睡眠，能忍受；Ⅳ度：7～10分，疼痛剧烈；(3)术后镇痛药需求及并发症情况；(4)溃疡近期愈合情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料以百分数(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组缝合时间、手术时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后恢复活动时间、术后住院时间、术后镇痛药需求及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。术后随访2个月，无失访病例，两组均无复发穿孔及死亡病例。术后2个月患者均复查胃镜，实验组中溃疡愈合39例，1例未愈合，继续予以药物治疗2个月后复查胃镜显示溃疡愈合，典型病例图片见图4；对照组中溃疡愈合32例，8例未愈合，继续予以药物治疗2个月后复查胃镜显示溃疡愈合。实验组患者溃疡愈合情况优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组患者手术相关指标的比较(x±s)

组别缝合时间(min)手术时间(min)术中出血量(mL)恢复活动时间(d)住院时间(d)实验组6.23±2.2417.55±4.9812.76±4.682.51±0.945.42±1.72对照组6.40±1.7620.03±7.8210.84±5.212.18±1.135.71±2.04t值0.3771.6911.8991.4200.687P值0.5040.2950.2670.3030.366

表3 两组患者术后VAS评分、镇痛药需求及并发症的比较(n)

组别VAS评分Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度镇痛药需求并发症近期溃疡愈合实验组17157111239对照组14194314432χ2值2.5790.5240.7216.135P值0.4610.6300.6750.013

图4 十二指肠溃疡穿孔修补术可吸收线缝合后复查胃镜溃疡愈合

3 讨 论

近年报道的流行病学调查结果显示[5]，胃十二指肠等消化性溃疡发生率并未降低；数据显示[6]，其发生率甚至接近20%。溃疡穿孔对患者的危害较大，穿孔时间超过24 h时患者死亡风险会增加50%[7]。手术是临床治疗胃十二指肠溃疡穿孔的首选方法，尤其腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔已在临床广泛开展。钟锋等[8]指出，腹腔镜下修补胃十二指肠溃疡穿孔安全、可靠，具有疼痛轻、切口感染率低、康复快、术后住院时间短等优点。但腹腔镜下溃疡穿孔修补需掌握细节与技巧，如气腹压力、缝合方法等均会影响手术效果。本研究中我们选择8～14 mmHg的气腹压力[9]，根据术中暴露情况选择能达到最佳暴露的最低压力。消化性溃疡主要采用单纯缝合修补法与网膜片修补法，后者适合开腹手术，腹腔镜下对操作技术要求较高，且耗时较长，多采用单纯缝合修补法。本研究选择单纯缝合修补法，用可吸收线顺胃肠长轴方向间断全层缝合，一般仅需缝合1～3针。

腹腔镜下溃疡穿孔修补需缝合与打结，由于穿孔周围组织较脆，打结时应注意力度，将两侧组织对拢即可。因此实际操作中对术者的手术方法、技巧均有较高要求，尤其溃疡穿孔直径较大时，需使用较大的缝针，这样会导致进入腹腔、缝合操作的难度加大，术中容易撕裂组织，使患者面临的风险加大[10]。传统腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术均采用普通丝线缝合，术后复查胃镜多见线头残留，可能影响溃疡愈合。而目前针对腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术如何选择手术缝线的报道较少，如何简化腹腔镜下缝合、打结技术，提高缝合安全性，成为最近研究的热点之一。

缝合材料对患者而言是一种异物，研究显示，手术缝线可能引起患者机体局部的排异反应与炎症反应，进而引起缝线反应、切口感染，甚至切口裂开、疤痕过度增生等一系列切口并发症[11]。一旦发生切口感染或裂开，短期内很难愈合，延长了住院时间，增加了住院费用，也不利于患者生活质量的改善。手术缝合材料的选择直接影响缝合处的愈合，传统缝线由丝线制成，不被机体吸收，缝线本身、线结、线头均为异物，容易使缝合部位、切口发生排斥反应，增加了炎症与感染的风险。此外，二期手术切口内组织炎症水肿使组织脆性增加，导致缝合时容易割裂组织造成缝合困难[12]。可吸收线由化学合成，能被人体吸收，且组织反应低，有效减轻了缝合处组织的排斥反应、炎症反应，利于缝合部位的愈合；同时，可吸收线的分解代谢产物具有抑菌作用，使切口愈合平滑柔软，减轻了切口疤痕的过度增生[13]。可吸收线具有较强的拉力，本研究均采用连续缝合的方法，极大程度减少了组织内异物的存留。

胃、十二指肠等空腔脏器穿孔引起的弥漫性腹膜炎，穿孔周围组织、腹膜等炎症水肿，缝合腹膜时普通丝线拉力强度不够，缝合后不易被机体吸收，容易造成缝合处组织的副损伤。可吸收缝线针线一体，质轻、手感好、使用滑爽、拖拽度低，因此抽拖缝线时可减少缝线对组织切割造成的副损伤，减少了手术风险[14]。

本研究结果显示，采用可吸收线缝合的患者术后溃疡早期愈合明显优于对照组，提示可吸收缝线在促进溃疡愈合方面具有优势。但本研究纳入的病例数较少，后期仍需大样本量的观察。