经肛吻合技术治疗痔病的研究进展

杨洁，杨勇

1 中国矿业大学校医院中医科 江苏徐州 221008

2 徐州市中心医院肛肠科 江苏徐州 221009

1 概述

痔病是肛肠科常见的良性疾病之一，在我国文献报道其发生率约为49.1%［1］。痔病目前的外科手术治疗方法有多种，主要有痔切除手术及超声引导下痔动脉结扎术等，但尚无一种手术方式与其他手术方法相比在临床占有绝对优势［2］。经肛吻合器技术治疗痔病最初于1998年由意大利Longo教授提出［3］，该技术是基于“肛垫学说”理论，开创性地采用一种特制圆形吻合器经肛管插入，将齿状线以上的一圈黏膜组织一次性切除钉合，可以有效缓解痔病临床症状。随后，基于此演变出不同的新型经肛吻合技术，如选择性痔上黏膜切除钉合术、经肛门吻合器直肠切除术、经肛选择性直肠切除术等。现就目前临床上经肛吻合技术治疗痔病的研究进展进行综述。

2 经肛吻合技术的发展与分类

2.1 痔上黏膜环形切除钉合术

痔上黏膜环形切除钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）也称作吻合器痔切除术（stapled hemorrhoidopexy，SH），是基于“肛垫学说”理论开展的一种微创术式，是痔切除手术的替代治疗方法。PPH设计的原理可概括为“断流”、“悬吊”、“减积”三方面，其具体操作过程中利用一种特制的圆形吻合器一次性切除并钉合痔上黏膜及黏膜下组织，起到提拉悬吊肛垫，阻断痔核血供，从而使发生病变的脱垂痔核组织萎缩，恢复到正常解剖位置。PPH术式自开展以来，国内学者开展了大量的临床研究，如赵坚培、任东林、周雪涛等人的研究结果均认为PPH术式符合现代痔病发生机制、临床效果优于传统外剥内扎术（Milligan-Morgan，M-M）术式［4-6］，并进一步指出，与传统的MM术式相比，PPH术式具有以下优点：手术操作时间短、患者术后几乎无疼痛、术后恢复快，充分保护了肛管的正常解剖生理结构和精细控便功能。贺平等［7］进一步通过Meta分析，对比PPH术式与M-M术式的临床效果，共纳入16个随机对照临床研究的1 411例患者（PPH术式治疗组702例，M-M术式治疗组709例），结果显示PPH术式治疗组在手术操作时间、术后恢复正常工作及术后并发症发生（如肛门疼痛、吻合口狭窄、肛门控便功能失调等）方面优于M-M术式治疗组（P＜0.05），但PPH术式治疗组远期痔核脱垂复发率高于对照组（P＞0.05）。

虽然PPH术式相较M-M术式有诸多优势，但PPH仍存在一些术后并发症［8-13］：（1）吻合口漏，其发生原因可能与术前肠道准备欠佳导致感染、吻合器本身的故障、术中吻合器头部置入过深、荷包缝合过深、吻合口张力过大、主刀医生操作不当等有关；（2）术后出血，文献报道其发生率为6%～67%［9］，发生原因可能与缝扎线脱落、吻合钉变形钉合不全、吻合口裂开、合并血液系统疾病等有关；（3）术后吻合口狭窄，其发生率在0.8%～6%［9］，发生原因可能与吻合口过低、术中吻合口缝扎止血位点过多、荷包缝合过深、术后吻合口局部感染、炎症刺激、瘢痕体质等有关；（4）慢性疼痛，其发生率在1.6%～31%［9］，病因尚未明确，发生原因可能与缝合过深损伤平滑肌、括约肌痉挛、肛门静息压过高、精神因素等有关；（5）大便急迫感或里急后重，具体机理尚未明确，可能与术后直肠对膨胀性和容量阈值敏感度增高或术中损伤括约肌以及机体对钛合金的刺激有关。

此外，PPH术后悬吊的肛垫内部结构已发生不可逆的破坏，单纯的悬吊病理性肛垫并未恢复直肠下端正常解剖结构，因而术后复发率高，远期疗效不佳［14］。王国强等［15］报道PPH术后远期复发脱垂率及再次手术率均高于M-M术式（均P＜0.05）。因此，国内学者开展了多个改良的PPH术式研究，如陈红锦等［16］通过临床研究观察术中通过采用单荷包缝合、双荷包缝合以及双荷包缝合时两荷包间距的控制这三方面进行改良PPH术式，探讨其对术后临床效果的影响，结果发现单独采用单荷包缝合时切除的痔上黏膜宽度（2.76±0.41）cm明显低于双荷包缝合时切除的痔上黏膜宽度（3.23±0.34）cm，差异有统计学意义（P＜0.01），认为对于轻、中度的痔病患者可采用单纯单荷包缝合，对于重度痔病患者应采用双荷包缝合方法。阮宁等［17］采用双吻合器痔上黏膜环切钉合术（double procedures for prolapse and hemorrhoids，dPPH）进行临床研究，结果发现dPPH可切除更多的直肠黏膜，适用于严重的脱垂性痔病患者。

2.2 选择性痔上黏膜切除钉合术

选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue selecting therapy stapler，TST），临床上最早称为“开环式痔上黏膜切除钉合术”，是由王业皇教授于2007年联合苏州天臣国际公司研制的一种新型吻合技术［18］，该技术在中医分段齿形结扎保护正常痔上黏膜技术基础上联合现代PPH吻合原理，选择性切除病变的痔上黏膜组织。其术中操作的关键主要在于选择合适的肛门镜（单开窗、双开窗、三开窗），采用间断的荷包式缝合或“点线式降落伞式”缝合技术，选择性地切除钉合拉入吻合器钉舱内的病变痔上黏膜组织，最大程度地保护相对正常的痔上黏膜组织，较好地维护了肛门区域的精细感知功能，更加符合现代痔病的微创治疗理念。此外，TST术与PPH环切术相比，植入钛钉的数量大大减少，异物刺激对直肠黏膜刺激亦相对减少。因此，与PPH环形切除术相比，TST术式选择性地切除病变的痔核组织，手术操作时间更短、术后肛门疼痛程度更轻、恢复更快，且可以更好地保护正常的痔上黏膜组织，有效地避免吻合口狭窄、直肠阴道瘘等严重并发症的发生［19］。

林宏城等［20］对比研究TST术式与PPH术式的临床疗效，结果显示术后2年内TST与PPH复发率相近（2.9%vs.5.3%，P＜0.05），但TST术式治疗组术后疼痛程度相对较轻，急便感发生率更低，且术后无吻合口狭窄及直肠阴道瘘病例的发生。何红艳等［21］分别采用TST术式和PPH术治疗120例（每组各60例）痔病患者并观察其临床疗效，结果发现TST术式治疗组与PPH术式治疗组相比，临床上更容易于操作、更安全、手术所需时间及术后住院时间更短、且未发生吻合口狭窄、直肠阴道瘘等严重不良事件。向峰等［22］采用双盲随机对照方法把182例痔病患者随机分为TST术式治疗组和PPH术式治疗组，结果显示两组患者术后总体疗效相当、术后并发症发生率（如肛门疼痛、尿潴留、术后出血、排便障碍等）比较无统计学差异（P＞0.05），但TST术式治疗组术后急便感、吻合口狭窄发生率低于PPH术式治疗组（P＜0.05），且两组远期效果比较无统计学差异（P＞0.05）。

目前临床上普遍认为TST术式在治疗痔病方面临床效果优于PPH术式，但仍存在一些不足，如对于重度环状痔或痔核边界不明显的患者，TST存在痔上黏膜切除量不足、肛垫悬吊效果欠佳等情况，临床疗效较PPH术式差。为解决悬吊不足的问题，一些TST改良技术将操作中吻合缝线进针点降低，使得术后吻合口位置相对较低，一方面可以提升肛垫悬吊效果，另一方面避开薄弱的直肠壶腹下部，从而有效地减少肠穿孔及直肠尿道/阴道瘘的发生，即使术后发生肠穿孔，吻合口外侧因有括约肌保护，感染范围变局限，从而避免盆腔败血症的发生。张玉等［12］研究TST术式联合缝扎术治疗重度痔病的疗效，结果发现改良TST术式治疗组在术后恢复、术后继发性出血、肛缘水肿、排便时疼痛、复发率等方面均优于单纯的TST治疗组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 经肛门吻合器直肠切除术

经肛门吻合器直肠切除术（stapled transanal rectal resection，STARR）由意大利Longo教授于2004年提出［23］，可用于排便梗阻综合征的治疗，亦可用于重度脱垂性痔病的治疗，可以降低重度脱垂性痔病的复发率。该技术操作过程中采用两把吻合器，分次切除部分脱垂组织的直肠前壁及后壁。由于术中切除较多的脱垂组织，术后可大大降低混合痔的复发率［24］。

李志等［25］研究发现STARR术式在治疗重度痔病时有独特优势，术后复发率较PPH术明显减少，认为重度痔病应首选STARR术式。周雪涛等［6］对比PPH术式与STARR术式治疗重度混合痔的临床疗效，结果发现STARR组患者术后疼痛程度较PPH组减轻，但肛门/吻合口狭窄以及急便感的发生率高于PPH组。王高翔等［26］随访了110例混合痔病患者，其中57例行STARR术式和53例行PPH术式，结果发现STARR治疗组的吻合口狭窄发生率低于PPH治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。聂静好等［27］采用STARR术式治疗55例重度混合痔，术后随访3～24个月，所有患者无复发，无排便失禁情况及严重并发症的发生［21］。杜继明等［28］采用STARR术式治疗100例混合痔，结果发现术后10例患者发生并发症。

综上，STARR术式较PPH术式具有切除组织量大、全层切除直肠组织、术后复发率低、并发症少等优点［29］。但STARR术式也存在一些缺点，如术中需要两把吻合器导致费用较高，且手术操作相对较复杂，需具有丰富吻合器应用经验的医师操作，目前在国内外开展相对较少。

2.4 经肛选择性直肠切除术

经肛选择性直肠切除术（tissue selecting therapy stapler stapled transanal rectal resection plus，TST-STARR+）是2012年苏州天臣公司与意大利Gabriele Naldini教授联合研制的新型大口径吻合技术，并于2014年进行全球多中心首次报道，其治疗重度脱垂性痔病临床效果较满意［30］。相对于TST术式切除脱垂组织不足、悬吊不充分，而STARR术式操作复杂、费用高等问题，TST-STARR+具有操作简单、并发症发生率与TST相当、可切除更多脱垂组织、远期复发率低等优点。TST-STARR+因开窗不受吻合器钉舱容积限制，可切除更多的脱垂冗余组织，故悬吊效果更佳，远期复发率较低［31-33］。

杨光等［34］报道采用TST-STARR+治疗重度痔病患者，术后治愈率为100%，术中吻合口平均加固2.6个点，术后平均疼痛评分为3.5（0，10）分，术后未发现继发性出血、肛门/吻合口狭窄、直肠阴道/尿道瘘、肠瘘等严重并发症的发生。贺平等［35］采用TST-STARR+治疗28例痔病合并直肠黏膜脱垂患者，结果发现TST-STARR+组术后复发率低于PPH组（P=0.029）。季利江等［36］分别利用TST-STARR+术式和PPH术式治疗30例痔病患者，结果显示：两组患者手术操作时间、术后常见并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；TST-STARR+治疗组术后远期复发率明显低于PPH治疗组，但TSTSTARR+治疗组患者住院医疗费用相对较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后两组患者均未发生肛门/吻合口狭窄、直肠阴道/尿道瘘、粪便失禁等严重并发症。卫军等［37］亦报道TST-STARR+治疗重度痔病效果满意，随访4～25个月，未见脱垂复发病例。

由于TST-STARR+术式在临床开展时间较短，目前报道多为单中心、小样本的研究，且缺少与其他经肛吻合技术的系统对比研究，因此，尚需进一步大量的临床对照研究评价TST-STARR+术的远期疗效、复发率及其他并发症发生的情况。

3 小结

近年来，越来越多学者不断深入探讨痔病的病因病理及肛管直肠解剖结构，“肛垫学说”理论目前已在临床上广泛应用，各种经肛门吻合器治疗痔病术式正是基于此理论逐渐发展、逐步改进而来：PPH术环形切除痔上黏膜，较适合于环状混合痔；TST术较适合于点状混合痔，可根据痔核个数，分别选择单开窗、双开窗、三开窗；STARR术较适合于重度环状脱垂痔合并黏膜脱垂；TST-STARR+术亦适合于重度环状脱垂痔合并黏膜脱垂，同时该术式术中可根据脱垂组织情况，选择荷包缝合或降落伞式缝合方法。临床上，痔病病因不同，表现的特征亦有差异，因此，应针对不同的痔病特征，制定个体化的手术方式，此所谓“不同痔，不同治”。