结直肠癌异时性肝转移的预防

隋峭崎，潘志忠

中山大学肿瘤防治中心结直肠科 广东广州 510060

肝转移是结直肠癌最常见的转移模式，分为同时性肝转移（synchronous liver metastases）和异时性肝转移 （metachronous liver metastases）［1］。一般来说，肝转移发生在结直肠癌确诊后6个月以上属于异时性结直肠癌肝转移；结直肠癌确诊同时或6个月以内属于同时性结直肠癌肝转移。在诊断之初，约有25%患者已发生同时性肝转移，在疾病发展的过程又有15%～25%的患者发生异时性肝转移。异时性肝转移是Ⅰ至Ⅲ期结直肠癌患者治疗失败的主要原因之一［2］，因此，基于肿瘤“三级预防”的理念，应用合适的手段早期发现肝转移或降低肝转移的发生风险，并对异时性肝转移进行早期干预，对改善患者预后的影响起着关键的作用。本文就结直肠癌异时性肝转移预防的前沿研究进展进行综述。

1 高风险人群识别

对于结直肠癌异时性肝转移，目前最有效的预防手段为根治性手术，并对高风险人群予放化疗［1］。识别高风险人群的传统手段主要为临床或病理分期及组织病理学特征，具有一定的局限性。而近年，许多分子病理标志及检测手段被发现能够协助辨认高危人群。

1.1 壁外血管侵犯与直肠癌转移风险

术前诊断为III期的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状，无穿孔以及其他远处转移等情况时可应用新辅助放化疗或放疗。而对于Ⅱ期直肠癌，NCCN直肠癌2018年指南第1版仅以术前MRI检查环周切缘（circumferential resection margin，CRM）距离制定治疗原则，并未推荐评估壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI） 情况［3］，而 ESMO直肠癌2017年指南将EMVI作为直肠癌新辅助治疗的指征之一［4］。一项荟萃分析指出，MRI提示EMVI的直肠癌患者较多呈现转移（OR=5.68，95%CI：3.75～8.61，P＜0.001），也更易出现异时性转移 （OR=3.91，95%CI：2.61～5.86，P＜ 0.001）［5］。此外，2018年一项来自我国的研究纳入517例局部进展直肠癌患者 （localadvanced rectalcancer，LARC）的回顾性研究提示，EMVI是直肠癌治疗后转移预后的影响因素（HR=0.3，P＜ 0.01）［6］。因此，治疗前MRI明确有直肠癌EMVI的患者是异时性肝转移的高危人群，对于这部分患者需积极开展新辅助治疗，以降低直肠癌异时性肝转移风险。

1.2 循环肿瘤细胞与结直肠癌转移风险

目前循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）检测主要用于评估转移性结直肠癌疗效及疾病进展监测［2］，而近年的许多研究表明，在非转移性结直肠癌中，CTC检测也可作为早期发现治疗后转移的检测手段。一项荟萃分析显示，在非转移性结直肠癌患者中，通过RT-PCR手段检测CTC为阳性的患者 预 后 较差 （OS：HR=3.07， 95%CI：2.05～4.624，P＜0.001；I2=55.7%，P=0.008，DFS：HR=2.58，95%CI：2.00～3.32，P＜0.001；I2=34.0%,P=0.085），同时，CTC检测阳性与区域淋巴结转移 （RR=1.62，95%CI：1.17～2.23，P=0.003，I2=74.6%，P＜0.001）、浸润深度（RR=1.41，95%CI：1.03～1.92，P=0.03，I2=38.3%，P=0.136）、血管侵犯 （RR=1.66，95%CI：1.17～2.36，P=0.004，I2=46.0%，P=0.135）、肿瘤病理分级（RR=1.19，95%CI：1.02～1.40，P=0.029，I2=0.0%,P=0.821） 及 TNM 分期 （RR=0.76，95%CI：0.71～0.81，P＜0.001，I2=0.0%，P=0.717）等转移高危因素相关［7］，而Bork的一项研究发现，通过经典的CellSearch检测手段，以肠癌肝转移为主的Ⅳ期结直肠癌患者手术前每7.5 mL血中CTC的检出率高于Ⅰ～Ⅲ期患者（P=0.04），而在Ⅰ～Ⅱ期结直肠癌中，CTC阳性患者术后总体生存及无进展生存显著较差（OS：34.1个月vs.50.4个月，P＜0.001；PFS：30.8个月vs.50.6个月，P＜0.001）。另外，术前每7.5 mL血检出大于等于1个CTC也是Ⅰ至Ⅲ期肠癌总体生存和无进展生存的独立影响因素（OS：HR=5.5，95%CI：2.3～13.6，P＜ 0.001；PFS：HR=12.7，95%CI：5.2～31.1，P＜ 0.001）［8］。因此，该研究认为，尽管对肝转移的预测价值尚未完全明确，CTC检测在非转移性结直肠癌的转移风险评估及新辅助治疗管理中具有一定的运用前景。

1.3 免疫评分的转化运用

Mlecnik等人分析了270例结直肠癌患者组织后证实，结直肠癌组织的免疫状态与肿瘤发生发展及预后密切相关。因此，基于免疫状态建立的免疫评分系统，能够准确地评估结直肠癌的复发转移风险［9］。一项纳入pT3～pT4非转移性结直肠癌患者的研究表明，肿瘤侵袭前缘的CD3+肿瘤浸润淋巴细胞的密度越高，其术后发生异时性转移的可能性越低［10］。同时，一项荟萃分析表明，低免疫评分的结直肠癌患者其无病生存率（DFS）及总体生存率（OS）较低［11］。以上结果提示，结直肠癌免疫微环境状态与术后转移相关，因此，术后对肿瘤组织进行免疫评分在识别异时性肝转移高危人群方面具有一定的运用前景。

2 肝动脉灌注化疗的应用

由于缺乏循证医学证据，我国2018版结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南不常规推荐运用术中肝动脉灌注化疗预防Ⅲ期结直肠癌患者肝转移［1］。而有研究表明，术前或术后肝动脉灌注化疗能够降低肝转移的风险。我国一项纳入509例Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者的研究表明，术前肝动脉联合区域动脉灌注化疗（preoperative hepatic combined with regional arterial infusion chemotherapy，PHRAIC）组Ⅲ期患者术后5年肝转移率低于对照组（18.9%vs.27.3%，P＜0.05），而两组Ⅱ期患者间上述指标差异无统计学意义［12］。另外，2016年我国一项回顾性研究表明，在Ⅲ期结直肠癌患者中，术后2程预防性肝动脉联合4程系统性化疗，其术后无肝转移生存率优于6程传统系统性化疗患者（70%vs.56.46%，P=0.019）［13］。以上结果均提示，术前或术后肝动脉灌注化疗能够降低Ⅲ期结直肠癌患者肝转移的风险。然而，受限于较高的技术条件要求，我国指南仅推荐该治疗手段于有条件的单位开展。

3 规范化外科治疗的开展

根治性手术是迄今为止结直肠癌最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。结直肠癌根治性手术范围包括完整病灶及其两端足够肠段、相关系膜及区域淋巴结，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整系膜切除原则，保证足够的切除范围，并避免医源性播散。术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结，应进行术中活检或切除［1,14］。相比于传统手术，机器人辅助下结直肠癌根治术能够减少术后并发症，缩短住院时间从而使患者短期获益［15］。然而，鲜有研究报道机器人手术较传统腔镜手术给患者带来更好的预后，同时目前的研究均认为机器人手术为患者带来的获益程度仍取决于术者手术技术［16］。因此，机器人手术预防结直肠癌异时性肝转移的效能有待进一步探索。

4 辅助治疗的优化

4.1 分子标记物与治疗方案优化

术后辅助化疗可选择的治疗方案有FOLFOX，XELOX、5-FU/LV或XELODA单药，而对患者制定个体化治疗方案，准确选择合适的药物，也是预防异时性肝转移的重要环节。许多分子标志物被证实与非转移性结直肠癌患者的预后相关，我国一项纳入433例结直肠癌患者的研究表明，Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌术后患者中，KRAS突变型患者接受FOLFOX方案化疗后，其3年无病生存率（DFS）增加（74.4%vs.50.2%，P=0.02），而野生型患者未从该方案中明显获益［17］。同时，韩国的一项回顾性研究表明，接受FOLFOX或XELOX方案辅助治疗后，肿瘤组织低表达p53的Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者，其术后无复发生存期（RFS）较其他患者更长［18］。另外，Song等人通过分析多个公共数据库中Ⅱ～Ⅲ期结直肠癌患者的转录组差异及预后信息后发现多对基因注释，可用于预测患者术后肝转移风险，同时预测患者能否从基于5-FU的化疗方案中获益［19］。目前，诸如KRAS突变等分子标志的检测仅在Ⅳ期结直肠癌中常规开展［2］，而上述研究提示，拓展分子标志物检测的适应证也对非转移性结直肠癌化疗方案的制定具有指导意义。

4.2 免疫治疗的运用前景

目前，由于微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）结直肠癌免疫状态相对较好，临床上已对其开展免疫检查点抑制剂治疗［20］，而异时性肝转移更易发生于免疫状态较差的微卫星稳定结直肠癌，因此，理论上免疫检查点抑制无法降低肝转移复发风险。尽管如此，Mlecnik等人认为结直肠癌免疫状态在判断肿瘤预后及免疫治疗反应的作用优于MSI状态［9］，提示免疫治疗在异时性肝转移预防中仍具有价值。除此之外，2018年《自然》刊登的一项研究表明，TGF-β治疗能够改善结直肠癌小鼠肿瘤组织免疫状态，从而预防其肝转移灶形成［21］。另外，2017年《疫苗》杂志的一项研究提示，RIG-1 ligand，5′pppdsRNA核酸疫苗联合p-AH1-A5多肽疫苗可有效提升小鼠肠癌肿瘤浸润淋巴细胞数量，并抑制结直肠癌肝转移［22］。以上研究提示免疫治疗对结直肠癌异时性肝转移预防具有一定的运用前景，然而尚需要进一步循证医学证据支持。

5 随访管理与预后监测

5.1 液体活检的拓展运用

目前推荐的肿瘤标志物的随访方案为每3～6个月检测一次血清CEA、CA19-9等肿瘤标志物，持续2年，以后每6个月一次直至满5年，5年后每年一次［1］。近年研究发现，通过多种新兴的检测指标丰富预后检测手段，能够准确判断术后肝转移的发生，从而及早采取措施控制疾病的进展。

液体活检由于只需提供患者的血液便可能实时反映肿瘤负荷水平，可作为抗肿瘤治疗疗效实时监测的有效手段［2,23-25］。目前液体活检多用于评估转移性结直肠癌的治疗敏感性。而近年来，多项研究已报道术后早期ctDNA监测可准确判断肿瘤细胞术后残留并预测复发转移［26］。《JAMA》于2019年发表的一项纳入58例非转移性结直肠癌患者的研究显示，13例术后初次ctDNA活检阳性的患者中10例出现复发转移，3例未复发患者的ctDNA随着化疗的开展最终消失，而ctDNA活检阴性患者皆未出现复发［27］。而Scholer等人一项纳入45例结直肠癌患者的前瞻性研究中，30例术后CEA正常患者有11人（37%）出现复发转移，其中7人ctDNA阳性，包括5例远处转移患者，另外，分析所有患者CEA、PET-CT及ctDNA结果发现，CEA高于正常值、PET-CT提示肿瘤残留且ctDNA阳性的患者全部出现复发转移［28］。因此，该研究认为，ctDNA能够弥补CEA造成的假阳性事件，联合运用术后ctDNA液体活检、CEA及PET-CT检查，可以有效识别复发转移高危人群。尽管尚未有明确的直接证据表明术后ctDNA检出是异时性肝转移的预测因子，ctDNA的检出仍能够在早期有效提示结直肠癌术后肿瘤细胞的残留，从而有助于补救措施的积极开展，降低异时性肝转移的风险。

5.2 随访管理与早期干预

结直肠癌根治术后应对患者定期随访［29］，了解有无肝转移的发生。传统的随访内容包括每3～6个月进行一次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月一次直至满5年，5年后每年一次。

许多临床资料总结表明结直肠癌根治性切除术后复发的80%～90%发生在术后2～3年内，5年后发生者不足5%，早期发现和治疗可获得较好的效果，复发早期常常是孤立的，如能再完全切除，仍有35%可以治愈（包括肝转移等）［30］。Wille-Jorgensen等人发现Ⅱ/Ⅲ期肠癌患者中加强随访组比对照组能够增加2.2%的肿瘤术后复发发现率［31］，而2014年Primrose等人发表于《JAMA》的研究同样显示应用CEA或者CT等强化随访检查也能够增加4.3%～5.7%的术后肿瘤复发发现率［32］。在2014年、2018年发表于《JAMA》的两篇研究中，尽管肿瘤的早期复发检出率可随着随访间隔的缩短而提升，但患者预后并无差异。而Howell等人于1999年发表的一篇研究便认为，尽管加强随访能及早发现更多复发转移迹象而增加根治性治疗的机会，但肿瘤相关的预后并无改善［33］。Howell等建议，由于结直肠癌的最常见的复发、转移部位是肝，应在制定随访的时候除了观察局部、区域的复发，还应在初始3年内加强肝脏影像学的随访，以便及时发现能从手术和化疗获益的肝转移患者，从而真正改善生存率。然而，我中心一项纳入150例Ⅱ至Ⅲ期结直肠癌患者的回顾性研究中，根治性手术后6个月行胸腹盆CT检查发现10人出现远处转移，其中2例肝转移与1例肺转移患者接受挽救性手术，仅1例肝转移患者出现无疾病征象 （no evidence of disease，NED）［34］。有观点认为，结直肠癌早期复发转移即是不良预后的征象，因此早期干预较难带来获益［35-36］。术后早期CT复查及干预是否有利于结直肠癌异时性肝转移的生存获益仍需进一步证实。

6 结语

近年来，结直肠癌肝转移研究领域虽然已取得一定进展，但精准预防结直肠癌异时性肝转移仍存在一些亟待解决的难题。首先，高危人群的辨识手段尚需进一步完善，许多检查手段由于成本高昂难以推广，许多病理特征与分子标志物的临床意义仍存在争议。其次，治疗方案有待进一步优化，许多分子标志物对治疗方案的指导价值及术中肝动脉灌注化疗的有效性仍缺乏循证医学证据。再者，高危人群的随访策略及随访手段仍需进一步探索。