直肠癌经自然腔道取标本手术（NOSES）与传统腹腔镜手术的近期效果研究*

周冬兵，滕庆，杨选华，蒲敏，吕真冰，李权林，任明扬

川北医学院第二临床学院·南充市中心医院胃肠外科 四川南充 637000

腹腔镜直肠癌手术因其具有创伤小、恢复快、痛苦小及更符合美容学要求等优点，已经被临床广泛应用，并被证明为安全可靠、符合肿瘤根治原则的手术方式［1-3］。但是，常规腹腔镜手术需要在下腹壁开辅助切口取标本及放置吻合器抵钉座，降低了腹壁美容学效果，也存在发生切口感染及切口疝的风险［4-5］。因此，结合经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES） 理念，衍生出经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），后者巧妙地解决了传统腔镜手术的腹壁切口问题［6］，体现出更好的微创效果。因此，回顾性分析本院采用完全腹腔镜下NOSES直肠癌根治术并经肛门取出标本的患者临床资料，将其与传统腹腔镜手术疗效进行比较，以探讨NOSES的安全性、可行性及近期疗效是否具有优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月至2018年9月于南充市中心医院接受完全腹腔镜下NOSES直肠癌根治术并经肛门取出标本（NOSES组）的110例患者临床资料，筛选出同期符合条件且行传统腹腔镜根治术（传统组）的110例直肠癌患者以进行对比分析。所有手术均由同一手术组医师完成，手术方式由主刀医师建议并取得患方同意，本研究取得医院伦理委员会审批同意。两组年龄、性别、体重指数、美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分、肿瘤距肛缘距离、术前血清CEA水平、术前肿瘤T分期等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）病理诊断为直肠腺癌；（2）ECOG评分≤2分；（3）术前检查未提示转移或种植、侵犯相邻器官；（4）年龄18～80岁。排除标准：（1）行局部切除术的患者；（2）行经腹会阴联合切除术的患者；（3）同时性多原发癌；（4）肿瘤致肠道梗阻或穿孔；（5）术前新辅助放疗；（6）不适于行腹腔镜手术者。

1.3 治疗方法

1.3.1 若患者术前肿瘤T分期为T3～4期，则先接受术前新辅助化疗，化疗结束后再行手术治疗。

表1 两组基线资料比较

1.3.2 手术步骤 NOSES组：常规五孔法，行肠系膜下动脉根部淋巴结清扫及血管结扎（保留左结肠动脉），按TME游离降结肠（必要时游离脾曲）及直肠上段。腹腔镜下裁剪乙状结肠系膜。

1.3.2.1 低位患者（肿瘤距肛≤7 cm）采用taTME手术方式［7-9］肛周及肛门消毒后置肛门盘状拉钩（lonestar），肿瘤距齿状线2 cm及以下肉眼直视下于肿瘤下缘1.5 cm缝合荷包，荷包下缘0.5 cm切开后置入starport操作平台，肿瘤距齿状线2 cm以上则先置入starport操作平台再缝合荷包（见图1），荷包下缘0.5 cm切开直肠壁黏膜、黏膜下层、纵形肌，至括约肌间隙（见图2、图3），进入TME间隙与腹腔组汇合完成游离。经肛拖出肿瘤及近端肠管，肛门外离断直肠标本，置入吻合器抵钉座推入腹腔。荷包缝合直肠（肛管）远断端，经肛伸入吻合器枪身，在腹腔镜监视下，完成结肠与直肠（肛管）端-端吻合。直视下抗菌可吸收缝线加固吻合口，置入肛管。

图1 肿瘤下方荷包缝合

图3 切开纵行肌层进入间隙

1.3.2.2 中高位患者（肿瘤距肛＞7 cm）采用切除拖出式 腹腔完成游离后于肿瘤下方闭锁式尼龙扎带扎闭肠管（见图4），经肛反复冲洗后于肿瘤下方2 cm处超声刀离断肠管，注意使用碘伏纱布保护离断肠管减少污染腹腔，自制25～35 cm长标本保护套（腔镜保护套剪切，其中一端打结暂时封闭）经右下腹12 cm Trocar孔放入腹腔，使用卵圆钳经肛将标本保护套封闭端拿出，开放标本保护套，先经标本保护套放入吻合器抵钉座，经标本保护套伸入卵圆钳将标本取出（见图5），腔镜下反复0.1%洗必泰冲洗后，3/0 PDS线连续缝合近端肠管包埋抵钉座，再3/0 PDS线荷包缝合远端肠管，将用16号红尿管保护的吻合器头经肛伸入后打结固定，取走红尿管，对合吻合器击发完成吻合（见图6）。冲洗后植入肛管引流管，标本送病理科。

图4 肿瘤下方闭锁式尼龙扎带扎闭肠管

图5 保护套保护下经肛门取标本

图6 吻合器吻合

1.3.3 传统组 按常规腹腔镜手术进行，标本经下腹正中切口取出。

1.4 观察指标及评价标准

（1）术中观察指标：手术时间、术中失血量、预防性造口数量。（2）术后病理学指标：肿瘤最大横径、环周切缘阳性率、标本完整度、下切缘阳性率及淋巴结清扫数量。（3）术后康复指标：术后并发症，主要包括吻合口漏、腹腔感染及切口（包括Trocar孔）并发症，以及疼痛评分、肠功能恢复时间，其中疼痛评分采用VAS评分法。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件包进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验进行比较，符合偏态分布的计量资料用M（QL，QU）表示，采用Mann-WhitneyU检验进行比较；计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验、校正χ2检验、确切概率法或Mann-WhitneyU检验法进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术。NOSES组的手术时间长于传统组，术后24 h、48 h的VAS评分低于传统组，肠功能恢复较传统组提前，切口脂肪液化及感染发生率低于传统组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组预防性造口数量、术中失血量、环周切缘阳性率、标本完整度、淋巴结清扫数量、吻合口漏发生率、腹腔感染发生率等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。两组均无下切缘阳性病例。

3 讨论

手术是治疗结直肠癌的主要方式，随着腹腔镜技术的日趋完善及推广，腹腔镜微创技术已广泛应用于结直肠癌手术，因其拥有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，也得到了越来越多的结直肠外科医生的认可；且通过大量的临床研究数据显示，腹腔镜技术符合结直肠肿瘤根治手术的原则，并拥有不亚于传统开腹手术的治疗效果［10-13］。但是传统的腹腔镜下直肠癌手术需要于下腹壁切开4～8 cm长的辅助切口取标本及放入吻合器抵钉座，这个腹壁切口的存在抵消了部分微创的效果，并且腹壁切口存在着脂肪液化、切口感染、切口裂开、切口疝形成等术后并发症的风险［5,14］，切口也是引起患者术后疼痛的最主要原因，切口的大小直接影响到体表神经的损伤［6］。此外，腹壁切口瘢痕的存在既有美容学的缺憾，也可长期给患者带来负面的心理暗示。

NOSES理念的出现较为理想地解决了这一问题，其利用自然腔道取走标本，避免腹壁切口减少疼痛，增加腹壁美容学效果。而在直肠癌手术中，因为其利用直肠癌保肛手术中必然存在的直肠远端断端取标本，更加契合了这一微创理念，避免了腹壁辅助切口，仅留有腹壁4～5个Trocar瘢痕，进一步将手术微创化，有助于减轻患者术后因手术切口导致的疼痛及减少相关并发症，也对患者的心理调适具有积极的作用。

在本组研究中，NOSES组的手术时间更长，考虑因NOSES组中有76例为taTME手术方式，开展前期经肛游离的手术时间更长。两组数据在术中失血量、淋巴结清扫数量、环周切缘阳性率、标本完整度方面相当，且两组均无下切缘阳性病例，表明NOSES组与传统组都能达到良好的手术根治效果。NOSES组术后24 h、48 h疼痛评分低于传统组，肠道功能恢复时间较传统组提前，考虑为NOSES组患者腹壁无切口，减少了手术对腹壁体表神经的损伤，减轻患者术后疼痛，同时也有助于患者更早下床活动，这有助于促进肠道功能的早期恢复。

表2 两组术中及术后临床病理参数比较

在术后并发症方面，NOSES组的手工缝合断端使得在乙状结肠-直肠重建吻合中不存在危险三角，理论上可以降低吻合口漏的发生率，本研究中两组吻合口漏发生率相当，考虑与术者操作水平有关。此外，观察到传统组出现6例辅助切口脂肪液化及感染，而NOSES组及传统组均没有相关的Trocar孔并发症，两组的切口（包括Trocar孔）并发症差异具有统计学意义，提示相对于Trocar孔，辅助的小切口发生切口并发症的风险更大，腹壁的辅助切口存在切口脂肪液化、感染甚至远期切口疝及切口肿瘤种植的风险［6］。对于经肛门取手术标本的做法是否会增加术后腹腔感染及术后种植的可能，已有部分研究数据表明NOSES未见增加术后腹腔感染及种植转移的概率［15-18］，但目前仍存在争议。在NOSES组中，切除肠段的近端以哈巴狗钳阻断，远端用结扎带封闭后反复使用0.1%洗必泰、碘伏及生理盐水冲洗，离断肠管周围使用碘伏纱布保护，尽量降低肠道菌群导致腹腔污染的可能性，此外，低位直肠癌患者采用经肛拖出切除吻合，中高位直肠癌患者使用腔镜保护套自制标本保护套，最大程度避免切除的肿瘤与远端肠腔的接触。在本研究中，观察到NOSES组发生腹腔感染1例，该患者经抗感染治疗后好转。

此外，值得关注的是，在本研究中NOSES组相较于传统组没有使用切割闭合器，节约了医疗资源，一定程度上减轻了患者的经济负担。基于临床实际认为，在男性低位直肠癌患者中由于骨盆狭小，NOSES组经肛离断远端肠管相较于使用切割闭合器离断肠管而言，则在位置准确性上更容易把握、操作的难度上也有所降低。

综上所述，NOSES完全腹腔镜下直肠癌根治术具有与传统腹腔镜手术相当的肿瘤根治效果，且前者患者术后疼痛更轻、术后肠道功能恢复较快，最大程度避免了手术切口带来的相关并发症，其安全、可行、微创，值得临床推广应用，但远期疗效尚有待进一步的临床研究证实。