多学科协作模式在糖尿病患者护理中的应用现状

2019-03-05李香玉

Journal of Clinical Nursing in Practice 2019年8期

陈瑞, 李香玉, 刁贺

(1. 延边大学护理学院, 吉林延吉, 133000; 2. 延边大学附属医院护理部, 吉林延吉, 133000)

糖尿病是一种威胁生命的慢性、代谢紊乱性全球流行病[1]。糖尿病患病率呈逐年增高趋势，其中90%以上的糖尿病是2型糖尿病[2]。研究[3]显示，中国糖尿病患病率高达11.6%，约1.14亿人。糖尿病可影响多个器官和系统，可导致眼、心脏、肾、牙、足、周围神经等靶器官受损及引起妊娠并发症[4]。随着现代医院专科划分的不断细化和护理学科的不断发展，临床护理工作的专科性也越来越强，分科的细化使同一患者在一次就医过程中，常常会涉及多个科室，需要患者在多科室间转诊，这不仅增加了患者的就诊时间和多科室间奔波的负担，还会在一定程度上增加护理难度，使不同科室护士间缺乏即时沟通和协调，很容易导致临床护士的“分科思维”和“管状视野”，从而降低了护理质量[5-8]。翁建平教授也指出糖尿病亟需多学科合作才能得到有效防控，靠单一的强化药物治疗已经不是优先策略[9]。本文将对糖尿病多学科延续护理国内外团队建立及人员分工、运行模式、团队管理、应用效果等方面的现状进行综述，旨在为我国糖尿病多学科协作模式(MDT)护理模式的发展提供理论参考依据。

1 糖尿病MDT护理团队建立及人员分工

1.1 MDT护理模式的概念

MDT护理是指有2个以上不同学科的加入，建立固定的工作组，针对某种疾病进行以 MDT为基础的定期、定时、定址的护理讨论，提出严密的护理方案，为改善患者病情、预防和减少并发症风险所展开的一系列护理工作[7,10]。

1.2 糖尿病MDT护理团队的建立

糖尿病护理团队的建立始于1984年，最初是为需要克服患儿因住院引起的亲属分离焦虑而建立，后被应用于儿童糖尿病家庭护理中[11]。2000年国际儿童青少年糖尿病协会(ISPAD)的一项指南在最初的糖尿病专科护士、营养师、心理医生、活动教练这些糖尿病MDT护理的成员的基础上，纳入了内分泌科医生、糖尿病教育护士[12]。2005年Husband[13]在加拿大建立了全面的青少年糖尿病护理团队，并将家庭医生、儿科内分泌专家、社会工作者、患者以及家庭成员纳入团队。2008年美国首次将糖尿病MDT护理模式应用于成年糖尿病患者中，并强调了团队的组成应根据患者的实际情况而定[14]。国外糖尿病 MDT护理团队的成员并不固定，但大部分会纳入内分泌专家、糖尿病教育护士、营养师、活动教练、社会工作者及患者本身和家庭成员等。

在我国，糖尿病MDT护理出现较晚，也没有相应的团队建立规范和运作标准。2002年，楼青青等[15]报道糖尿病MDT护理团队成员应包括医生、护士、营养师。2014年丁建玲等[16]认为糖尿病 MDT护理团队的中心是患者，内分泌医生、糖尿病专科护士/护理专家/护理部主任及专职营养师是团队的核心，并需要心理、康复、眼科、肾科、足科等医生和相关科室联络护士的加入。2017年赵雪等[10]在丁建玲的研究基础上作出变动，没有提及护理部主任和护理专家，但新增了心血管内科医师，并认为团队的核心和关键成员为患者本人。

1.3 糖尿病 MDT护理团队人员分工

国内外糖尿病MDT护理团队人员分工方面也大致相同[10,14,16]，糖尿病健康教育师主要负责糖尿病患者及其家属的教育，包括血糖监测及药物治疗作用等；营养师主要负责分析糖尿病患者的膳食摄入量和进食行为，了解糖尿病患者的饮食选择，同时提供患者膳食计划指导；运动治疗师根据患者的目标、能力及资源，为糖尿病患者量身制定个体化的运动计划；心理咨询师负责糖尿病患者的心理疏导，避免糖尿病患者因压力、焦虑和其他情绪压力等导致疾病控制不良；足科护士重点负责足部日常护理和并发糖尿病足后的护理会诊和处置；康复科护士负责糖尿病患者运动疗法相关的健康教育；内分泌科护士负责糖尿病的专科护理宣教，参与疑难病例的护理会诊；社区医师/全科医师负责糖尿病患者的家庭访视；联络员主要负责协调患者与团队间的沟通，随时向其余团队成员反映患者的动态健康信息。国内也有研究者把干预方案的实施重心倾向于护士，而全科医师/专科医师更倾向于开展干预前团队成员相关知识和技能的培训[17]。

2 糖尿病MDT护理团队的运作模式

2.1 糖尿病MDT护理团队在院内的运作模式

在我国，MDT护理模式在糖尿病患者中的应用多趋于，以健康教育为主的多成员参与的以促进健康、减少并发症、降低医疗成本为目的的多学科协作团队。糖尿病院内 MDT护理传统运作模式由一般评估、床边教育、饮食管理、教育后评估逐渐过渡为床边教育、集体教育、定期课堂教育、门诊教育和随访[15,18]。石新芳[19]将现代化网络信息技术应用于糖尿病患者的健康教育中，建立了“微信群”，将用药、饮食、运动、血糖监测、足部护理等不同主题的糖尿病知识，以语音、文字、图片、视频等形式定时发布到“微信群”中，或者直接在“微信群”发布相关网页的链接对患者进行相关宣教，并实施相应的出院后延续护理。

2.2 糖尿病MDT护理团队在院外的运作模式

近年来，糖尿病院内MDT护理模式逐步被应用于糖尿病合并症的护理中，具体的干预方案也根据患者的合并症情况的不同而有所差异[20]。然而，糖尿病作为一种慢性疾病，随着病程的延长并发症也会越来越多，即使出院，患者也处于带病生活的状态，因此，延续护理显得尤为重要，MDT护理模式也逐步走进了社区糖尿病管理中[17,21]。黄华磊等[22]对社区糖尿病患者进行了以个体指导与群体授课相结合的健康行为饮食指导、5～8人为1个小组的集体认知行为训练、根据患者意愿选择的有氧运动训练，并对所纳入的各科成员的职责作划分和其所负责的内容作了较详实的说明，但对各科室人员的协作情况、多学科团队培训和评价标准没有作相关说明。

3 糖尿病MDT护理团队的管理

在促进和维护糖尿病MDT护理团队的有效运作中起至关重要作用的是MDT团队成员间的相互协作，团队协作能力包括团队的领导力、相互监督行为、备份行为、适应性和团队定位以及协调机制[23]。糖尿病MDT护理团队的服务对象来自于临床的不同科室，因此在诊疗护理过程中其主导者可能有所不同，所以情境领导是糖尿病MDT护理模式运行的有效管理方式[24]。查阅文献发现，我国对糖尿病 MDT护理团队成员的资质、培训情况以及各学科之间的协作情况很少有清晰说明，大多一语带过，甚至有的文献中从未提及，但糖尿病MDT护理团队的组建和运行中队员的资质以及队员之间的相互协作是取得成效的关键，整个方案的实施应该是一个动态、全程跟踪、持续改进和完善的过程。

4 糖尿病MDT护理模式的实践效果

研究显示，糖尿病MDT护理模式不论应用于住院患者还是社区患者、乃至出院后延续护理患者中，都能取得相应成效。Jie等[25]通过对照试验在妊娠期糖尿病患者中应用MDT护理模式，结果表明，MDT护理模式有助于患者保持适当的体质量，改善血糖控制，明显降低孕产妇及新生儿并发症的发生率。李青[21]将MDT护理模式应用于糖尿病患者的延续护理中，使患者对护理服务质量感到满意，且血糖水平控制较好，患者遵医行为评分较高。但我国仍然没有固定的、统一的糖尿病多学科运作模式及团队建立标准。张西菊[26]通过1年的对照干预实验，结果显示，经MDT护理干预的患者自护能力、症状、生活质量等评分显著优于对照组，患者恶化率以及住院率均有所降低。郑晓萌[17]的研究表明，运用MDT护理模式对社区糖尿病患者进行疾病管理不仅可以改善患者的血糖控制水平，也可提高患者的糖尿病知识水平、自我管理能力、糖尿病健康素养及社会资本水平。