机器人与腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的对比研究*

黄小冰，范江涛，陈红燕，陈琰

（广西医科大学第一附属医院 妇科，广西 南宁 530021）

子宫内膜癌为女性常见恶性肿瘤之一，近年来其发病率、病死率不断上升，严重威胁女性健康[1-2]。手术为患者提供极好的治疗措施，安全有效的手术是患者预后和改善生活质量的关键。腹腔镜手术因学习曲线长、灵活性差及视野狭小，使用受到限制[3-4]。随着科学技术的发展，为克服这些障碍，机器人技术成为一种较好的解决方案，并被纳入妇科手术领域。本文前瞻性地探讨机器人手术在子宫内膜癌治疗中的临床价值及其学习曲线。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年2月于广西医科大学第一附属医院连续进行子宫内膜癌分期手术患者83例。患者年龄30～69岁，平均（51.7±7.6）岁；病程1.5～13个月，平均（5.9±2.5）个月。将患者按照手术方法不同分为实验组38例（采用达芬奇机器人手术）和对照组45例（采用腹腔镜手术）。纳入标准：患者术前经病理检查明确诊断为子宫内膜癌，并且选择子宫内膜癌分期手术治疗。排除标准：①身体条件难以耐受全身麻醉，如合并严重基础疾病及心、肝、肺及肾功能衰竭急性期；②严重凝血功能障碍；③急性盆腔感染；④不能取膀胱截石位；⑤高血压、糖尿病、血压及血糖控制不佳；⑥术前行新辅助治疗；⑦全身多处广泛转移，手术下清扫困难；⑧盆腔致密大片粘连等，以致穿刺未成功。患者均签署知情同意书，并通过本院伦理委员会同意。

1.2 方法

两组患者术前检查、术前准备、围手术期用药方案及护理基本相同。两组患者麻醉方式均采用气管插管全身麻醉。术前30 min预防性使用抗生素，如果手术时间＞3 h则术中再追加一组抗生素。取膀胱截石体位，留置导尿管，排空膀胱。准备工作完毕后按腹腔镜常规方法进行腹部会阴消毒铺巾。达芬奇机器人、腹腔镜子宫内膜癌分期手术具体步骤[5-6]：①建立气腹；②Trocar穿刺；③安装器械臂（对照组无此步骤）；④探查腹腔后留取腹水送检；⑤清扫盆腔及腹主动脉淋巴结；⑥广泛/次广泛全子宫切除+双附件切除；⑦缝合阴道残端，留置腹腔引流管；⑧取出器械臂，缝合各穿刺口。

1.3 评价指标

收集临床评价指标：手术时间（从建立气腹到皮肤缝合结束）；术中出血量（以吸引器瓶中的量估计）；总淋巴结切除数（按病理结果为准）；并发症（包括术中、术后并发症）；术后24 h疼痛评分（术后24 h采用五点口述分级评分法）[7]；术后留置尿管时间（术后拔除导尿管后可自行排尿的时间）；术后留置引流管时间（术后引流量＜10 ml后的第24 h可拔除）；术后肛门排气时间（术后至首次肛门排气的时间）；术后住院时间；手术费用。

1.4 机器人手术学习曲线

学习曲线是指初学者经过学习阶段，手术技能达到稳定水平所需要经历的手术台数。本文通过CUSUM累积和曲线对实验组患者的术中和术后相关指标进行分析。目前对于衡量机器人手术治疗子宫内膜癌成功与否的相关手术指标标准暂无定论，故笔者取指标均值作为手术成功标准，公式如下：，2，3……n，n为第n次手术），当CUSUM曲线的纵坐标E达到顶点时，说明从该例患者开始，术者手术操作水平日益成熟，进入稳定期[8-11]。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以频数表示，比较用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

实验组患者平均年龄（50.3±7.66）岁，对照组患者为（53.0±7.56）岁，实验组患者平均体重指数（24.5±4.59），对照组患者为（24.1±3.41），经t检验，差异无统计学意义（t=-1.660和0.514，P=0.101和0.608）。两组患者组织学分级比较，采用秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组高于对照组。两组患者体重指数分级、病理类型、既往手术次数及FIGO分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者围手术期各项指标比较

两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、拔引流管时间、住院时间、手术费用及疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组38例患者中出现并发症5例，对照组45例患者中出现并发症8例，两组患者并发症发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.333，P=0.564）。见表 2。

表1 两组患者一般资料比较 例（%）

表2 两组患者围手术期各项指标比较 （±s）

表2 两组患者围手术期各项指标比较 （±s）

组别 n 手术时间/min 术中出血量/ml 切除淋巴结数量/枚 术后排气时间/d实验组 38 206.6±45.99 96.3±86.19 11.8±5.47 1.9±0.34对照组 45 244.9±50.02 147.6±114.12 13.3±5.74 2.3±0.46 t值 -3.603 -2.273 -1.205 -4.66 P值 0.001 0.026 0.232 0.000疼痛评分0 1 2 3 4 5实验组 38 5.1±2.16 3.3±2.75 7.3±2.54 28 563±6 470 6 14 11 5 2 0对照组 45 4.2±1.50 2.7±2.07 8.5±2.79 11 863±2 593 4 8 20 8 5 0 t/Z值 2.177 1.099 -2.15 5.248 -2.143 P值 0.032 0.275 0.035 0.000 0.023组别 n 拔引流管时间/d尿管留置时间/d 住院时间/d 手术费用/元

2.3 实验组手术时间学习曲线

随着手术例数增加，手术时间呈下降趋势，在20例之后下降明显，随后趋于稳定；手术时间累积在21例时达峰值，随后下降。说明实验组手术时间的学习曲线为21例。同理，术中出血量的学习曲线为14例，住院时间为21例，拔引流管时间为21例，尿管留置时间为24例。综合考虑，认为机器人治疗子宫内膜癌学习曲线为24例。见附图。

附图 实验组手术时间学习曲线

3 讨论

自微创手术临床应用以来，腹腔镜手术方式以其创伤小、出血少及术后恢复快等特点，迅速普及。然而，腹腔镜手术也有局限性，如器械灵活性差限制了术者操作，手术视野狭小，术者长时间注意力高度集中容易产生疲惫等。达芬奇机器人手术系统延续了微创手术的优点，同时很好地弥补了其不足和局限性，自2005年获得美国食品药品监督管理局批准应用以来，在国外已经拥有较高的普及度，特别在泌尿外科、妇科手术等领域应用广泛[12-15]。

子宫内膜癌的治疗目前依然以手术为主，而关于机器人对比腹腔镜在治疗子宫内膜癌中的有效性和安全性的评估，其他学者已有相关研究。CORONADO等[3]报道，对比腹腔镜子宫内膜癌手术，机器人组手术时间短、失血少、并发症少、中转开腹率低及住院时间较短。齐金红等[16]从手术时间、术中出血量及手术并发症发病率等角度，对比论述机器人手术在治疗早期子宫内膜癌方面出血少、创伤小及并发症发生率低等优势。CORRADO[17]和SEAMON等[18]也报道机器人手术创伤更小、疼痛感更低；在并发症率、切除淋巴结数量及留置尿管时间方面无差异。本研究结果显示，对比腹腔镜，机器人手术在手术时间、术中出血量、术后排气时间、拔引流管时间、手术费用、住院时间及疼痛评分方面比较有差异，机器人手术更具优势；而在切除淋巴结数量、留置尿管时间及并发症方面无差异。这说明机器人手术治疗子宫内膜癌的有效性和安全性达到，甚至优于腹腔镜手术水平，与国内外研究基本一致[3，17-19]。手术费用方面，机器人手术高于腹腔镜，这主要与机器人系统的购买维护成本较高，价格技术垄断等因素有关。相信随着技术的发展和垄断打破，手术费用会降到合理水平。

学习曲线通常以初学者达到手术稳定期所需的手术例数来衡量。本文学习曲线通过CUSUM累计和方法来实现，该方法源自上世纪70年代医学界，可以起到放大差异的作用，使研究人员能够直观地看到数据趋势[9-11]。本文从手术时间、术中出血量、住院时间、拔引流管时间及尿管留置时间方面来分析达芬奇机器人子宫内膜癌分期手术的学习曲线。结果显示，随着手术经验的增加，手术时间、术中出血量明显减少；术后恢复方面，如留置尿管、引流管及住院时间缩短，曲线呈陡坡状，跨越顶点后，术者手术技巧逐渐稳定，手术效果好。由于各项关键指标均达到稳定标准才算其通过学习阶段，综合来看，本研究认为初学者的机器人学习曲线为24例。这一结果与其他学者的相关研究基本一致[20-22]。