头部训练弹珠枪击伤1例

杜超楠，杨明飞

（1.青海大学 研究生院，青海 西宁 810000；2.青海省人民医院 神经外科，青海 西宁 810007）

1 临床资料

男性患者，22岁，在训练时不慎枪械走火致头部受伤，当即昏迷，伴右颞部伤口流血，呕吐数次。查体：右颞部可见一大小约1.5 cm×1.5 cm圆形开放性伤口，深达颅骨，伤口周边皮肤发黑。双侧瞳孔不等大，左、右直径分别为2.5和3.5 mm，右侧对光反射迟钝，左侧对光反射灵敏，刺痛四肢屈曲。头颅CT检查显示，右侧颞部皮下放射状高密度伪影，右颞脑挫裂伤，右颞骨骨折，右额颞顶枕硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血（见图1、2）。急诊行气管插管后转入青海省人民医院神经外科治疗，入院诊断：颅脑枪击伤，右颞脑挫裂伤，右额颞顶枕硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右侧脑疝，头皮弹孔伤。排除手术禁忌证后行手术治疗。

图1 术前头颅CT脑窗

图2 术前头颅CT骨窗

标记右额颞顶切口，常规消毒铺单，双氧水及生理盐水反复冲洗右颞部开放性伤口，逐层切开头皮，见颞肌被训练弹穿透，深达颅骨，周围软组织颜色发黑，颞肌间可见纱布样物体，包裹弹珠数枚，部分弹珠散落开来，仔细取出散在弹珠及残留内容物，再次以双氧水及生理盐水反复冲洗手术区，更换手套及污染器械。继续逐层切开头皮，右颞部局部颅骨可见放射状骨折线，钻6孔，铣刀开骨窗，鹰嘴咬骨钳扩骨窗至14 cm×12 cm大小，见硬膜张力较高，色泽发蓝，放射状剪开硬膜，清除硬膜下血肿约80 ml，其余手术步骤与常规开颅手术相同。

术后予以抗感染、预防癫痫发作及呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗，复查头颅CT提示颅内未见异常异物残留，右额颞顶枕呈术后改变（见图3、4）。

图3 术后第1次头颅CT脑窗

图4 术后第1次头颅CT骨窗

2 讨论

近年来，由枪械造成的意外伤害及枪械导致的死亡率逐步上升。在枪械损伤中，头部枪伤是最致命的损类型。大约2/3患者在受伤现场就会死亡，而幸存下来的患者往往留存严重残疾[1-2]。在中国，枪击伤发生的频率较低，而由于枪械不慎走火造成的颅脑损伤更为少见。

本手术尤其需要注意的是训练弹弹珠已散落开来，且弹珠较小，有遗留异物可能，术者需要仔细检查遗留弹珠并彻底清除所有异物；同时此类枪弹伤易引起颅内感染，所以抗感染治疗尤为重要。

由枪击伤导致的平民穿透性颅脑损伤的住院病死率为52%～95%，而存活者并发症的发病率较高[3]。因此，对于枪击伤造成的颅脑损伤应采取积极的治疗措施，本报道中患者受伤机制较为少见，这更提醒了我们在日常生活中应更加注意危险器械的使用。