全麻术中羟乙基淀粉130/0.4氯化钠溶液导致过敏性休克1例及相关分析

陈 倩，严 虹，刘才华，杨仕杰

（1.江汉大学 医学院，湖北 武汉 430056；2.武汉市中心医院 麻醉科，湖北 武汉 430014）

羟乙基淀粉氯化钠注射液（hydroxythyl starch，HES）是一种以糯玉米淀粉为原材料，经过轻度的酸水解，而在碱性条件下经过环氧乙烷羟化制成的血浆代用品。HES 是目前在国内容量治疗中使用最多的一种人工胶体液，临床上使用它主要是因其可以维持血容量、改善微循环、提高组织氧供［1］，所以对于治疗和预防血容量不足以及急性的等容性血液稀释（ANH）HES 是一种很好的血浆代用品。

本文介绍发生于武汉市中心医院的1 例全麻术中患者对羟乙基淀粉130/0.4 出现过敏性休克的病例，通过查找和解读相关文献报道，分析报告如下。

1 临床资料

患者曾某，男性，65 岁，体重62 kg，住院号156XX57。术前诊断:胃恶性肿瘤，拟全麻下行腹腔镜下胃病损切除术。患者神志清楚，术前评估一般情况良好，无高血压、冠心病、糖尿病史，否认过敏史，术前各项检查中心电图显示不完全性右束支传导阻滞，其余胸片、肝肾功能、凝血功能、电解质等检查结果均在正常范围内。

患者于2019年1月16日手术，8 时55 分入手术室，开放上肢外周静脉，常规心电监测心率（HR）72次/min、脉搏氧饱和度（SpO2）96%、无创袖带血压（BP）153/92 mmHg 。麻醉诱导舒芬太尼30 μg、顺苯磺酸阿曲库铵20 mg、丙泊酚120 mg，气管插管顺利，行机械通气，设置呼吸参数:潮气量450 mL、通气频率RR 12 次/min、吸呼比1∶2，此时麻醉机显示患者气道压12 cmH2O，PETCO236 mmHg，听诊双肺呼吸音清，此时患者BP 105 /65mmHg，HR 52 次/min，SpO2100%。打开七氟烷挥发罐浓度1% ，完善桡动脉及中心静脉穿刺，经过顺利，行桡动脉及中心静脉压测定。穿刺成功后，行丙泊酚0.85～1 mg/kg/min及瑞芬太尼0.8 ～0.1 μg/kg/min 静脉泵注维持麻醉，静脉输液换为钠钾钙镁葡萄糖注射液500 mL，患者生命体征平稳。10 点手术开始，10 点30 分考虑到手术的刺激，从外周静脉给予50 mg 凯纷，待凯纷完全进入患者血管后更换外周静脉输液为羟乙基淀粉130/0.4 溶液500 mL（万汶，生产厂家:北京费森尤思卡比医药有限公司；产品批号:81ML707；规格:6% HES 130/0.4 500 mL）。输注万汶后约1 min 患者血压开始下降，最低时达56/35 mmHg，心率63 次/min，SpO2100%，减小麻醉维持药物用量，间断给予盐酸麻黄碱30 mg 后血压仍无明显回升，怀疑患者可能是气腹压导致或者出现过敏性休克，过敏原可能为凯纷或者万汶，立即停止泵入丙泊酚、瑞芬太尼，关掉七氟烷挥发罐，嘱手术医生停止手术操作，关掉CO2气腹，患者血压无明显变化，此时掀开无菌单观察患者胸前及手臂皮肤无明显异常，麻醉机各项呼吸参数正常，较血压明显下降前无明显变化。立即停止外周静脉万汶输注，从中心静脉导管快速补液，同时静脉给予甲强龙40 mg、推注盐酸肾上腺素40 μg、葡萄糖酸钙1 g，后间断推注盐酸肾上腺素30 μg/次，患者血压逐渐回升至正常，血压143/65 mmHg，HR 100 次/min，SpO2100%，在整个过程中患者气道压及心率无明显变化。进行休克处理过程中由助理护士紧急安装FloTrac 监测患者血流动力学指标，发现患者外周血管处于舒张状态，外周循环血管阻力（SVRI）仅947 dyne-s-m2/cm5，此时每搏变异度（SVV）为6%、心指数（CI）为4.3 L/min/m2、心输出量（CO）为 7.6 L/min 均在正常范围内。经过处理后患者血流动力学指标稳定，麻醉维持药物继续使用，嘱医生手术继续进行。将外周静脉输液更换为钠钾钙镁葡萄糖注射液500 mL 后，患者立即又出现血压骤降，动脉血压最低至69/41 mmHg，此时HR 72次/min，SpO2100%。依据上述抢救方法实施后患者血流动力学指标又恢复正常，此后患者各项生命体征基本维持正常至12 时15 分手术结束，手术结束后15 min 患者清醒，拔掉气管导管，观察患者生命体征平稳，送入麻醉恢复室继续观察，麻醉恢复室观察30 min 后患者无明显不适，脱氧5 min 患者SpO2维持在97% 以上，出恢复室时血压140/62 mmHg，HR 73 次/min，送回病房交班。术后随访，患者生命体征正常，无明显术后不良反应。

2 讨论

麻醉过程中，由于麻醉药物的扩张血管、抑制交感神经等作用，往往会导致患者血压的下降，因此为了维持患者循环的稳定，除了使用血管升压药以及晶体液如林格液等，常常还需要输注一定量的胶体溶液来补充容量。HES 的扩容强度和作用维持时间优于晶体液，主要是因其分子量大，能够在血管内留存的时间长，因此扩容作用较晶体液持久。除手术麻醉过程中、住院期间容量治疗会应用到HES，有研究［2-3］指出HES 对预防卵巢过度刺激综合征（OHSS）有明确的效果，可以降低OHSS 发生率及严重程度，并且孕期使用对胎儿也是安全的。

HES 的常见不良反应有寒战、过敏性休克、呼吸困难、胸闷、高热/发热、过敏样反应、皮疹、肾功能损害、非心源性肺水肿以及凝血障碍［4］等。大剂量使用HES 时，由于血容量的增加，可能会引起血液成分如凝血因子、血浆蛋白的稀释，同时红细胞压积也可能下降，机体红细胞的携氧能力相应地可能会受到一定的影响。HES 主要经过肾脏代谢，其对肾脏功能的负面影响是众所周知的［5］。本例患者术前访视无HES 使用禁忌症，两次血压的骤降证实了患者为HES 过敏，其过敏性休克症状主要表现为血压骤降，整个过程中患者心率、皮肤及气道压均无明显改变，相对于典型的过敏性休克症状本患者表现不是非常明显，这也是导致患者第一次出现血压骤降未能及时作出过敏性休克诊断最主要的原因。术后随访，再次询问患者及家属均指出患者无食物和药物过敏史，但患者全家人均不食用玉米。事后，查找学习相关文献，孟晓钟等［6］曾指出术中出现难以纠正的低血压可能是全身麻醉下发生过敏反应的唯一早期表现，本例患者在出现血压骤降后在使用血管升压药无明显改善后及时按照过敏反应来处理，效果明显。

朱玉彦等［7］报道在所观察到的HES 53 例不良反应中，患者出现不良反应的时间长短不一，时间可短至4 min，也可长达220 min，其中10～30 min 内出现不良反应的占比是最大的，达到了43.3%。本例患者输入HES 至血压骤降前后时间不超过2 min，说明该患者对HES 异常敏感。全身麻醉状态下，对患者出现羟乙基淀粉过敏作出及时的诊断、及时发现问题和采取积极有效的抢救措施对于挽救患者的生命尤为重要。一旦怀疑患者出现HES 过敏反应，必须做到:①停止HES 输注；②及时静注小剂量肾上腺素，30～50 μg，5～10 min 重复输注，必要时持续静脉输注1～10 μg/min，循环严重受抑制时可持续静脉输注苯肾上腺素、去甲肾上腺素、血管加压素和胰高血糖素；③缓解支气管痉挛；④静注肾上腺皮质激素，宜选用起效迅速的氢化可的松，如静注琥珀酸氢化可的松1～2 mg/kg，可6 h 后重复给予，24 h 不超过300 mg；⑤抗组胺药物的联合应用:异丙嗪+雷尼替丁［8］。

HES 作为目前国内主要使用的胶体物质之一，虽然其使用量依然很大，但是在欧美等国家已经在很大程度上开始抵制HES 的使用，美国FDA（食品药品监督管理局）和欧洲EMA（欧洲药物管理局）均对其进行黑框警示，HES 严禁用于严重烧伤、重症、脓毒血症、肾功能不全者等患者［9］。另一项包括明胶治疗低血容量的随机和非随机研究的Meta 分析也提出，相较于晶体或白蛋白，使用胶体溶液的患者不仅死亡率有所增加，而且急性肾损伤和过敏的风险也相应增加［10］。

虽然HES 导致过敏的概率相对来说很低，导致患者过敏性休克死亡的病例更是少见［11］，但是临床工作中对于HES 使用的适应症以及用法用量一定要把握好，在使用过程中一定要权衡利弊，寻求对患者最为有利的补液方法。