附睾炎激素治疗后股骨头坏死医疗损害鉴定分析*

宋健文 兰江维

一、基本案情

黄某（男，27岁）因右阴囊疼痛4天余，于2015年10月7日到A医院就诊；后因反复阴囊右侧肿痛不适4月余，于2016年1月5日再次到A医院就诊，被诊断为右侧附睾炎，经抗感染、止痛处理后疼痛减轻，并于25日出院；2月18日因反复阴囊右侧肿痛不适5月余、急发2天再次入院，被诊断慢性右侧附睾炎急性发作，予抗生素联合抗感染、地塞米松抗炎等治疗后于3月12日出院；11月23日，因双髋部疼痛伴活动受限2月余到B医院就诊，被诊断为药物性股骨头坏死（双侧），进行手术治疗后于12月30日出院。受某人民法院委托，就A医院对黄某的诊疗行为进行医疗损害鉴定。

二、病历资料

A医院病历（时间：2015.10.07至2015.10.13）：主诉：右阴囊疼痛4天余。专科检查：右侧睾丸附睾肿大、触痛。B超：考虑右侧急性附睾炎。经抗感染、止痛处理后，患者右阴囊疼痛减轻，右侧睾丸附睾无触痛。

A医院二次住院病历（时间：2016.01.05至2016.01.25）：主诉：反复阴囊右侧肿痛不适4月余。专科检查：阴囊右侧明显肿大，皮温稍高，触及附睾明显肿大，质韧，触痛，附睾、睾丸界限不清，阴囊右侧肿大，彩超示右侧附睾炎。入院给予地塞米松治疗后病情无缓解，1月13日停用地塞米松后，患者右侧附睾疼痛加重，改用左氧氟沙星抗感染治疗后右侧附睾疼痛稍减轻，18日尿液细菌培养+药敏回报：无菌生长。21日静滴左氧氟沙星时右手臂出现过敏反应，即停用左氧氟沙星针，予地塞米松抗过敏。25日患者诉右侧附睾无明显疼痛，予出院。

A医院三次住院病历（时间：2016.02.18至2016.03.12）：主诉：反复阴囊右侧肿痛不适5月余，再发2天。专科检查：右侧阴囊和附睾明显肿大，附睾、睾丸界限不清。8日阴囊彩超示右侧附睾回声改变并血流稍增多声像。尿道分泌物支原体及衣原体培养以及尿液细菌培养和药敏回报均未见异常。入院后给予地塞米松和抗感染治疗，23日患者诉阴囊右侧肿痛较前明显减轻，停用地塞米松抗炎。3月2日患者诉阴囊无肿胀、疼痛。复查阴囊彩超示双侧睾丸、右附睾未见异常。12日出院。

B医院住院记录（住院时间：2016.11.23至2016.12.30。）：主诉：双髋部疼痛伴活动受限2月余。专科查体：跛行步态，左下肢较对侧短缩约1cm，Allis征（+），双侧Thomans征（-），双侧腹股沟中点压痛（+），左侧大粗隆叩击痛（-），双侧“4”字征（+），双下肢远端血运、感觉及足趾活动正常。入院诊断：药物性股骨头坏死（双侧）。诊疗经过：于11月29日行双侧股骨头坏死病灶清除、大转子骨瓣植入术等，术后予防感染等治疗。出院时双下肢末梢血运、感觉及足趾活动正常。

三、争议要点

医方是否存在超期、超量使用激素类药物，致使患者出现药物源性股骨头坏死；患者初诊为附睾炎，使用激素类的药物与治疗附睾炎是否有关联性和必要性。

四、讨论

（一）激素使用与股骨头坏死

本案争议的重要问题是使用激素是否是导致股骨头坏死的原因。目前，股骨头坏死的相关机制仍不明确，主流的学说有两种，分别是脂肪栓塞、骨内血管损害及骨内高压。不过，要明确机制，尚需组织学或其他特殊的检查。临床上，股骨头坏死的病因较复杂，主要分创伤性因素与非创伤性因素。在非创伤性因素中，又以糖皮质激素所导致的股骨头坏死最为常见。其他非创伤性因素还有高脂血症、痛风、过量饮酒、各种血红蛋白及凝血疾病、减压病等。[1]研究表明，大剂量使用激素是股骨头坏死的高风险因素，但并不是所有患者都会股骨头坏死，不同患者对糖皮质激素的敏感性存在明显差异，激素性股骨头坏死可能与遗传易感性及激素治疗方案有关。一般认为，由中、长效类激素（甲基泼尼松龙、泼尼松、地塞米松）造成的股骨头坏死的情况较短效类激素（氢化可的松）要严重，这可能与由于中、长效类激素在体内半衰期及有效期长，致使激素在体内蓄积时间过长有关。而短期冲击疗法所造成的股骨头坏死较小剂量长期使用激素要多，静脉给药所造成的股骨头坏死较口服的要多。[2]

（二）使用激素指征的充分性

本案被鉴定人因“反复阴囊右侧肿痛不适4月余”到A医院就诊，根据其病史、病历记载其入院时会阴部症状、体征，结合B超等辅助检查结果，符合附睾炎的特征和表现，A医院诊断“右侧附睾炎”正确。急性附睾炎的临床治疗多采用非特异性治疗方法，包括卧床休息、托高阴囊、封闭精索以减少疼痛等一般支持治疗。抗感染治疗，如病情急重或无条件立即作细菌培养及药敏试验，可选用广谱抗菌素，也可结合菌培及药敏结果选择抗菌素进行治疗。多数患者经上述治疗后可痊愈。附睾炎可由腮腺炎病毒感染引起，除一般支持治疗外，还可进行抗病毒治疗及应用激素治疗。[3]本例案件中，医方在患者2016年1月5日入院诊断右侧附睾炎后，予头孢噻肟钠舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染治疗，符合临床诊疗常规。由于两侧急性附睾炎后可使病人生育力下降或不育。[4]考虑患者为年轻男性、未婚未育，为排除腮腺炎病毒感染及为减少炎性渗出、纤维增生粘连、睾丸萎缩影响患者生育能力，早期使用激素地塞米松抗炎治疗，原则上无过错。

2016年2月18日患者因附睾炎再发入院，医方仍予抗生素抗感染、地塞米松抗炎治疗。但1月18日患者尿液细菌培养示无菌生长，本次入院时体温正常，结合实验室检查（降钙素原＜0.05，白细胞8.19×109/L、中性粒细胞76.9%，尿真菌、细菌阴性，尿白细胞计数0个）均未提示有严重炎症反应，其后于2月20日、22日尿液细菌培养、尿道分泌物支原体及衣原体培养亦均未见异常。因此，分析认为患者第二次入院后，在排除腮腺炎病毒感染且无严重炎症反应的情况下，医方使用地塞米松进行抗炎治疗依据不足，存在过错。

（三）激素使用方式是否妥当

根据临床知识，地塞米松系长效糖皮质激素，其抗炎作用比泼尼松更显著，作用持续时间达54小时，一般每次静注剂量为2～20mg，大剂量连续给药一般不超过72小时。[5]大剂量糖皮质激素（泼尼松或相当剂量的其它激素类药物>2g）、并连续使用2～3个月与骨坏死发生密切相关。且地塞米松对骨骼造成的危害远大于泼尼松。[6]根据病历资料，本案中医方选择使用地塞米松进行抗炎治疗，具体使用情况如下：第二次住院：2016.01.05 17:10开具地塞米松磷酸钠注射液10mg iv.drip qd，2016.01.09 07:26停止；1月9日08:07改为地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip qd，2016.01.10停止；2016.01.21 10:01地塞米松磷酸钠注射液10mg iv qd；第三次住院：2016.02.18 09:37地塞米松磷酸钠注射液10mg iv.drip qd，02.21 08:39停止；2016.02.21 08:39地塞米松磷酸钠注射液5mg iv.drip qd，02.23 08:24停止。经分析，两次住院使用方式均为短疗程（6天/次）静脉给药，根据泼尼松等效剂量（地塞米松:泼尼松=0.75mg:5mg）计算其用药总量约700mg（1月21日静推10mg用于抗过敏治疗，此量计入用药总量内）。因此，医方虽然使用糖皮质激素总量未超出前文提到的经验剂量,但单次用药时间超出临床用药常规（3天），且在使用糖皮质激素时选择使用长效的、对骨骼危害更大的地塞米松，而不是其他对骨骼危害较小、或在体内蓄积时间较短的中、短效糖皮质激素，存在用药不规范，未善尽谨慎注意义务。

（四）因果关系分析

患者因急性附睾炎多次到A医院就诊，予以抗生素抗感染、地塞米松抗炎治疗后病情好转，约半年后出现双髋部疼痛伴活动受限，经检查确诊为双侧股骨头坏死。本案患者的双侧股骨头坏死发生在使用糖皮质激素之后，病历中未记载患者有外伤史、饮酒史等，故不能排除其股骨头坏死与应用激素有关。但由于未进行组织学检查且缺乏特异性改变的情况下要明确诊断该患者为“激素性股骨头坏死”的依据不足。而激素性股骨头坏死的发病机制目前仍存在争议，使用多大剂量的激素才会导致股骨头坏死目前尚无统一定论，有些患者低剂量情况也可能发生股骨头坏死。究其原因，可能是个体对激素的敏感性不同所致。尽管医方在对患者的诊疗过程中存在过错，亦仅是在一定程度上增加了患者股骨头坏死风险，并不是导致患者股骨头坏死的唯一的、可以明确的因素。并且，由于股骨头坏死的机制尚不明确，致病原因众多、复杂，目前尚难以明确患者股骨头坏死的确切原因，患者自身可能存在的高危因素如高脂血症、激素易感性，以及其它不明确的特发性因素，均可能是导致患者股骨头坏死的原因，根据学者因果关系的观点[7]，不正确使用激素应归属于导致股骨头坏死的协同因素。综合分析，认为医方的上述过错是患者双侧股骨头坏死的次要参与因素。