医务社会工作介入我国精神卫生服务的路径探讨

谢迎迎 范明林

1上海市虹口区精神卫生中心，上海，200083；2上海大学社会学院，上海，200444

国务院关于健康中国2030规划纲要中明确提出，要促进心理健康，加大全民心理健康科普力度，提升心理健康素养。心理健康在我国已成为全民性、普惠性的需求。心理健康，也称为精神健康。国家疾病预防控制局在《关于加强心理健康服务的指导意见》(2016)中指出，随着经济社会的快速发展，人们对心理健康的需求日益增长，心理健康问题已经成为影响社会经济发展的重大公共卫生问题和社会问题。社会经济发展水平越高，精神疾病和心理行为障碍问题越严峻[1]，精神健康问题已引起国家和社会的重视。中国精神健康服务体系结构转型为医务社会工作的介入创造了机遇，也提出了更高的要求[2]。精神卫生领域引入医务社工，体现了医学整合趋势和人文关怀，对改善紧张的医患矛盾，适应“生物-心理-社会”医学模式的转变，为精神卫生服务提供了新的视角。但目前我国精神康复社会工作的发展仍处起步阶段，相关政策不完善，对医务社工缺乏价值认同，未形成制度化工作模式。

1 医务社会工作介入精神卫生服务的必要性

1.1 心理健康需求的增长为医务社工介入精神卫生服务创造了客观条件

精神健康是人民群众对幸福美好生活追求的基础。改革开放40年来，中国人健康需要结构与层次发生了重大变化，医疗卫生工作重点由传染病防控和生理疾病防治为主，转为传染病防控与非传染病慢性疾病管理并重。精神疾病、心理行为障碍问题越来越严峻，反映了中国人身心健康需求结构的升级[3]。人们生活节奏明显加快，竞争压力不断加剧，个体心理行为问题及其引发的社会问题日益凸显。2003年SARS疫情爆发流行和2008年四川汶川地震中的精神疾病问题倍受关注，专业社工介入灾区提供服务。中国疾病预防控制局精神卫生中心2017年数据表明，我国现有各类精神障碍患者人数在1亿以上，其中重性精神疾病患者已超过1600万，并呈不断增加趋势。精神疾病患者人数不断增加，精神健康服务需求不断增长，精神卫生服务结构转型为医务社会工作的介入服务创造了客观条件。

1.2 精神卫生政策不断完善为医务社工发展提供了支持和保障

国家相关精神卫生政策的出台，精神卫生服务体系的不断发展和完善，为医务社工服务提供了机遇。2015年首部精神卫生法正式颁布，加速了精神卫生法制化的进程。精神卫生法和相关政策的提出体现了国家对精神卫生服务的重视，由社会控制到疾病康复，由治疗到防治结合，由医院到社区，关注患者自主参与的社区康复，强调患者及家属合法权益，为患者提供多元化的服务，促进了精神卫生服务领域对多样化队伍的需求，也促进了医务社工在社区精神卫生服务中的发展。

2001年发布的《上海市精神卫生条例》中，将符合资质的精神卫生社会工作者与精神科执业医师、精神科注册护士、临床心理学工作者统称精神卫生专业人员，首次以地方立法的形式明确精神卫生社会工作者的概念和专业身份，拉开精神健康社会工作时代序幕。2012年，上海市卫生局、教育局、人力资源和社会保障局联合发布《关于推进医务社会工作人才队伍建设的实施意见》中提出儿科、精神卫生、肿瘤、康复等专科医院每100-300张床位应配备1名专职医务社工，上海各精神卫生机构开始正式引入医务社工。2015年，国家卫计委、中央综治办、公安部等6部门联合发布《关于开展全国精神卫生综合管理试点工作的通知》中，首次规定社工在精神卫生综合管理试点工作中职责、角色，强调社工是精神卫生服务多学科团队中不可或缺的重要成员，标志着中国精神健康社会工作时代的到来。2015年由国家卫计委、中央综治办、发展改革委等10部门联合发布的《全国精神卫生规划(2015—2020年)》中也提出“各地要建立健全精神卫生专业队伍，合理配置精神科医师、护士、心理治疗师，探索并逐步推广康复师、社会工作师和志愿者参与精神卫生服务的工作模式”，从国家的层面为精神卫生专业机构引入医务社工提供了政策依据和保障。2018年，国家卫健委《关于印发严重精神障碍管理治疗工作规范(2018版)》的通知中进一步提出，由精神科医师、护士、社会工作者及康复、心理治疗和志愿者等组成康复团队为住院患者提供康复服务，为社区康复机构工作人员提供康复技术指导和培训。医务社工作为精神卫生服务体系的重要角色开始参与医院和社区康复服务。

2 医务社工在我国精神卫生领域服务的路径

2.1 构建生物-心理-社会服务模式

我国精神卫生工作基于精神病学，在治病过程中主张药物疗法与心理治疗相结合。精神疾病虽病因未明，但精神病学家普遍认为是由各种生物学、心理学以及社会环境因素共同作用和影响下，脑功能失调而导致认知、情感、意志和行为等不同程度障碍的疾病[5]。20世纪60年代，仅从生理层面关注症状推测疾病类型并给予药物治疗的传统精神医学模式受到批评。开始意识到生物、精神和社会因素对精神疾病患者的诊疗和康复均有重要影响，三者相互作用，并实行药物治疗、心理和社会干预的整合[6]。医务社工强调患者的社区康复和家庭功能重建，注重患者社区康复网络构建和社会资源发展，将精神医学与社会工作理论和实践相结合，促进生物医学模式向生物-心理-社会服务模式转变。

医务社工实践是基于精神疾病流行病学研究和精神医学知识。医务社工需要了解精神病学相关知识，要了解疾病症状、病因和相关影响因素；要掌握精神药理学知识，了解服药知识、药物副反应以及服药依从性等问题；同时还需要掌握疾病康复和照顾知识，了解精神卫生政策，发挥社工链接社会资源的作用。

认知行为理论等心理学理论对于构建精神康复社会工作有重要作用。通过改变非理性信念，建立理性的情绪和行为。通过学习，可以消除不良行为，形成新的行为[7]，医务社工需要掌握合理情绪疗法，帮助抑郁症患者改善不良情绪，掌握暴露疗法帮助恐惧症患者修正行为。

复元理念强调超脱精神疾病灾难性后果而不断成长并在生命中寻新的意义和目标[8]。强调用复元视角看待患者，强调个体行为可以改善，注重家庭系统支持和朋辈的帮助。精神疾病的易复发性与难治愈性，使得复元理论在我国精神卫生社会工作领域中有重要的意义。医务社工的精神卫生服务应以复元理念为指导，帮助促使患者认识到治疗过程是漫长的，在战胜困难的道路中复元终会实现，强调患者在康复中的责任感、自我决定能力，从患者和失败者中发展积极的自我[9]。

2.2 搭建“院内-门诊-社区”全病程平台

医务社工介入精神健康工作是社会工作推进模式和康复医学模式的融合[10]，涉及医院康复和社区康复。我国传统精神医学仍以“院舍化”为基础，在国际“去机构化”运动推动下，我国精神卫生工作理念发生了转变，注重患者回归和社区康复，逐步建立精神卫生医疗机构、社区康复机构、社会组织和家庭相互支持的精神康复服务模式。

医务社工将精神疾病患者和家属需求、社会需求及专业机构需求相结合，临床服务和社区介入相结合，探索“院内-门诊-社区”一体化的服务模式。协调各种社会资源，从初到医院提供门诊关怀到为需入院患者提供住院协助；从住院后的个案辅导、团体支持、志愿陪护到协助患者出院，再到出院后的社区跟进服务、政策资源链接、转介安置和家庭关系干预等全程服务。首先，以医务社工为主导，链接精神科医生和护士、心理咨询师、志愿者，改变传统被动的工作模式为主动的多元化服务。其次，扩大服务范围，服务不仅包含患者，同时也注重发挥家属、朋辈的作用，积极向社会大众普及精神卫生和心理健康知识。第三，构建精神卫生分级诊疗网络，形成市级精神卫生中心统筹，区级精神卫生中心指导，社区卫生服务中心实施的模式，全方位为精神疾病患者和家属提供服务。“院内-门诊-社区”一体化医务社工介入模式的构建，不仅符合我国精神卫生所倡导的社区康复理念，而且全方位满足了患者康复需求，实现了生物-心理-社会层面的整合，顺应了当前精神卫生服务转变的要求。

2.3 运用“个案-小组-社区”方法

医务社工在精神卫生服务的过程中，应根据个体情况定期开展心理疏导和个案咨询，积极探索适合我国精神卫生发展的个案管理服务[11]。开展系统化个案管理，制定具体服务计划，从生物学的角度，了解患者病情，进行服药依从性训练，提升个人生活自理能力。运用认知行为疗法，帮助患者正确认识疾病，澄清对疾病和康复错误的认知；从心理学的角度，了解患者当前心理状态和帮助改善情绪；从社会支持的角度，分析患者所处的社会支持系统，指导家属协助患者进行康复训练，为个案重构健康的社会支持网络。

小组工作是医务社工主要的工作方法之一，对精神疾病患者的康复有其独特的优势[12]。医务社工针对患者、家属不同的需求，定期开展团体康复活动，服务对象包括住院患者、居家康复者以及患者家属。团体活动主题涉及社会功能恢复、社交技能改善、服药依从性提升、自我情绪管理、认知训练以及职业康复等。通过同伴支持与自助小组，为患者和家属搭建沟通平台，提升患者社会功能，促使其更好地融入社会，使精神障碍患者获得归属感、价值感，引导其积极康复。

当前，医务社工精神健康社区工作主要采取社会策划模式。首先，通过对社区精神疾病患者和家属问题及需求的评估，制定活动计划，满足患者和家属的康复需求。其次，通过开展各项社区宣传消除公众对精神疾病患者的歧视与刻板形象，营造良性社区康复环境。第三，通过精神卫生知识宣讲、疾病的防治策略等内容增进大众对精神卫生知识的了解。

3 医务社工介入精神卫生服务存在问题分析

3.1 理论方面

3.1.1 医务社工伦理和信念方面。我国大陆的精神卫生服务与西方国家或地区相比，仍以“院舍化”为本位，以社会控制为主导，国家和社会重点关注的是严重精神障碍患者和有肇事肇祸倾向患者，较少考虑非暴力倾向患者和康复期患者。医务社工在开展服务时也容易忽视康复期患者需求，搁置以人为本的伦理，以政府“管理者”角色要求自我，从“病患”和“病态”的角度处理患者问题。

3.1.2 医务社工理论运用方面。目前精神康复医务社工所运用的理论主要有三个方面。精神病学理论：指导社工了解患者病情和症状。社会工作理论：作为医务社工精神健康工作的理论基础和知识体系。心理学理论：指导开展个案访谈和团体治疗。精神康复社会工作有其特殊性，医学社会学及社会建构主义理论为理解精神疾病提供了新的视角，医务社工应借鉴多学科理论逐步形成自身所特有的理论体系。

3.1.3 服务定向方面。医务社会工作伦理和信念上的矛盾，导致在精神卫生领域中开展服务的纠结。就目前的状况和服务模式下，医务社工过于依托“院舍化”精神卫生服务机构，一方面以“社会控制”的角色开展服务，但同时又要遵循“参与、融合，社区照顾”指导思想，导致开展服务中社区层面、家庭层面、机构层面等脱节。

3.2 实践方面

3.2.1 医务社工角色缺乏定位。医务社工提供的个案服务、团体疏导与心理治疗(咨询)师提供的服务重合，但机构与患者及家属则认为医务社工缺乏心理学专业能力。同时医务社工在精神卫生机构中的角色与康复治疗师重叠，如何界定彼此的角色，进行分工合作是医务社工所面临的困扰，也使医务社工的专业性受到质疑。

3.2.2 专职医务社工人员配备不足。目前医务社工在精神卫生机构的人员配置不足，部分医院的医务社工来自护理部或行政人员转岗，无法满足患者和家属需求。如上海市从2012年在全国范围内最早引入精神健康社工，但很多机构专业社工仅有1-2人。由于缺乏相应岗位和编制,医务社工职称评定、晋升制度和薪酬福利等仍处空白，打击了工作热情,阻碍了专业的发展[13]。

3.2.3 服务成果难以体现。社工助人是一个循序渐进的过程，加之精神疾病的康复具有慢性、周期长、痊愈率低的特点，使医务社工在精神康复领域的助人成果难以体现。不仅患者、家属以及精神卫生机构等对社工专业服务内容产生误解，常将专业社工与志愿者混淆，而且由于缺失规范、职责不明，医务社工也不明确职业内容和缺乏职业认同[14]。