颌后入路在髁突中低位骨折手术中的应用

张慧　孙国文

[摘要]目的：探讨经颌后切口入路法在髁突中低位骨折手术治疗中的临床应用效果，为进一步临床推广提供实践依据。方法：回顾性分析2015年10月-2017年10月在南京市口腔医院口腔颌面外科经影像学确诊髁突中低位骨折的21例患者资料，采用颌后切口入路法切开复位内固定，观察术后张口度、咬合关系、涎瘘、面神经症状以及颞下颌关节复位等情况。结果：21例患者均取得良好的解剖复位，X线复查骨折断端无成角或裂开。临床效果显示术后咬合关系、张口度、开口型均可恢复正常，无永久面瘫、涎瘘病例出现。结论：经颌后切口入路治疗髁突中低位骨折，面形及咬合关系均恢复良好，充分保护面神经分支，且能达到髁突解剖复位和坚固内固定的治疗效果。

[关键词]颌后入路；髁突低位骨折；面型；咬合关系；保护神经；临床应用

[中图分类号]R782.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0105-03

Application of Retromandibular Approach in Subcondylar Fracture Surgery

ZHANG Hui，SUN Guo-wen

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， Nanjing Stomatological Hospital，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective To investigate the application of retromandibular approach in the treatment of subcondylar fractures， and to provide practical evidence for promotion in clinical practice. Methods The baseline clinical data of 21 patients with subcondylar fractures diagnosed by CT imaging in Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Nanjing Stomatological Hospital from October 2015 to October 2017 were retrospectively analyzed. They were subjected to incision and internal fixation through the retromandibular approach. The postoperative degree of mouth opening， occlusal relationship， salivary fistula， facial nerve symptoms and temporomandibular joint reduction were observed. Results All the 21 patients underwent satisfactory anatomical reduction.X-ray re-examination showed no angulation or rupture of the fracture end. The postoperative occlusal relationship， mouth opening degree and opening type were all restored to normal， without permanent facial paralysis or salivary fistula. Conclusion The retromandibular approach for treating subcondylar fractures was beneficial to the recovery of facial contour and occlusal relationship， which can protect the facial nerve branches as well as allow condylar anatomical reduction and firm internal fixation.

Key words： retromandibular approach； subcondylar fractures； facial contour； occlusal relationship； nerve protection； clinical effects

下頜骨髁突是下颌面部骨骼骨折最易发生部位之一，占25%～35%[1]。因其独特的解剖组织结构，术后并发症较多等特点，所以髁突骨折的治疗一直是争论的难点和焦点。虽然切开复位内固定及入路有多种，但都因各自的缺点和局限而难以令人满意[2]。自Ellis等[3]应用颌后切口入路法治疗后，该法存在明显的优势，包括容易复位、瘢痕小等。本文基于以往研究报道，通过经颌后切口入路法治疗髁突中、低位骨折，并探讨其实践应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：本研究纳入2015年10月-2017年10月南京市口腔医院口腔颌面外科收治的经颌后切口入路法治疗的21例下颌髁突中低位骨折患者的临床资料，其中男13例，女8例，平均年龄48.3岁；左侧髁突骨折11例，右侧髁突骨折13例。所有病例通过临床检查和CBCT三维重建明确诊断为髁突中位或低位骨折（见图1）。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备：患者取仰卧位，气管内麻醉成功后头偏健侧，颈部两侧用沙包固定，碘伏消毒术区，铺无菌巾，巾钳固定。用消毒画笔标记出下颌支切开部位，一般取决于患者骨折部位、胖瘦及皮肤弹性等情况。

1.2.2 术中操作：自耳垂向下沿胸锁乳突肌前缘下行3～4cm，依次切开皮肤、皮下组织，达颈深筋膜水平，避开耳大神经。向后牵开胸锁乳突肌，显露颌后静脉、腮腺下极，保证了清晰的视野，分离显露下颌支骨面，向上下各牵拉软组织暴露骨折部位。然后复位骨折，注意复位过程中尽量避免远心端的髁突与骨膜分离，以减少术后对血供的影响。若分离过程中暴露面神经分支，应保护好面神经并将其周围肌肉筋膜等组织整体压向一边。明确咬合关系，可于上下颌骨间置入颌间牵引钉，调整咬合关系后，钢丝结扎颌间牵引钉固定。以骨折线为中心、沿髁突的生物力学方向固定2块四孔微型钛板。对位缝合，尤其注意保护骨膜（见图2）。

1.2.3 术后处理：常规换药，加压包扎预防涎瘘。术后2周开始张口训练至正常张口度，根据骨折复位后患者咬合关系稳定程度，可辅以术后短期颌间牵引。

1.3 随访：通过患者复诊、电话以及信件的方式进行随访，分别于术后1个月内检查涎瘘情况，3个月内检查面神经功能，6个月复查头颅正位片，6、12个月分别检查面型、开口度、开口型变化以及颞下颌关节症状恢复情况，随访1年。

2 结果

2.1 功能评价：19例患者，术后1周18例咬合情况良好，其中1例咬合不佳，给予术后颌间牵引，术后3d效果明显。19例患者张口度基本正常，有2例患者张口轻度受限，给予张口训练后，恢复至基本正常开口度（见图3）。

2.2 外观评价：面部外形基本对称，瘢痕隐蔽，未发现面瘫及涎瘘患者，见图4。

2.3 影像学评价：术后12个月复查头颅正位片（见图5），显示内固定钛板部位无钛钉松脱、颞下颌关节髁突與关节后结节间间隙基本正常。

3 讨论

髁突骨折是颌面部常见骨折，根据骨折的位置高低，下颌骨髁突骨折分为三类：①高位骨折为髁突头部骨折；②中位骨折为髁颈部骨折；③低位骨折为髁突下骨折。其中，高位骨折又称为囊内骨折，而低位骨折和中位骨折称为囊外骨折。常规的髁突骨折治疗包括保守治疗和开放性手术治疗，传统的保守治疗虽然避免了手术瘢痕和神经损伤的风险，但治疗后功能恢复有限，存在咬合紊乱、面部畸形等可能，多用于髁突高位骨折。而对于低位髁突骨折，开放性手术治疗往往成为首选，开放性手术能实现髁突的复位和坚固内固定，从而带来更好的治疗效果，包括良好的下颌动度、稳定的咬合关系以及对称的面型[4-5]。

髁突骨折的保守性治疗对少年和成年人来说都至关重要，然而髁突骨折手术视野小，存在损伤面神经及重要血管包括颌内动脉的风险，因此如何选择一个合适的手术入路格外重要。理想的手术切口应满足显露充分、骨折对位理想、面神经损伤率低、面部瘢痕少、恢复正常咬合关系等诸方面要求。根据骨折的位置、骨折类型的不同以及骨折片移位的情况，往往采用不同的手术入路。成人髁突骨折主要手术切口入路有口内、耳前、颌下及颌后。Hwang NH等认为口内入路经下颌支前缘，不会损伤面神经，但也存在着视野暴露不足、需要辅助使用套管针等工具的缺点[6]。耳前切口距离髁突骨折位置较远，尤其在乙状切迹下方髁突骨折，因此，其切口较长，术后瘢痕更明显[7]。颌下切口术中需要过度的牵拉组织，途径面神经下颌缘支、面动静脉等许多重要解剖结构分布区，存在面神经损伤、意外失血、手术瘢痕大等缺点 [8]。近年来，国内外学者通过临床实践证实，颌后入路在临床应用中取得了良好的效果 [9-10]。与其他手术入路相比，以颌后入路皮肤切口到髁突区具有操作距离短、视野暴露充分、面神经损伤几率低、手术瘢痕隐蔽及容易操作等优点。

本研究组中随访结果显示，存在面神经下颌缘支暂时性损伤2例，占9.5%，患者术后经过营养神经治疗均恢复。文献报道当髁突颈部骨折端移位明显时，采用颌后穿腮腺入路进行髁突骨折手术发生暂时性面瘫的可能较大[11]。由于颌后入路主要暴露髁突的外侧面，而当骨折端向前内侧移位明显者，需要术中牵拉临近组织以暴露骨折端，从而可能造成面神经的短暂损伤，术中除了减少组织牵拉之外，应对面神经分支进行主动保护，减少损伤。即使如此，研究显示颌后入路面神经损伤的概率明显低于耳屏前入路[12-13]。研究报道经颌后入路者面神经损伤概率约为6%，而经耳屏前入路者面神经损伤概率高达24% [14-15]。除此之外，经耳屏前入路可能损伤髁突骨折端的血供，并且对下颌升支部暴露不足，从而使得升支端的骨折端固位困难[12]。

髁突及髁颈下骨折经过解剖复位、小型接骨板坚强内固定，术后出现咬合紊乱，原因多是骨折复位不佳、接骨板移位或骨折块再移位等。髁突骨折可致附着结构损伤，手术剥离咀嚼肌使术后暂时性下颌骨向后内侧移位。复位后附着结构解剖关系恢复正常，加强颌间弹性牵引及功能锻炼。同时，术前行颌间结扎固定，恢复并固定患者咬合关系颌间结扎术后保持姿势。本组3例暂时性咬合关系紊乱患者，通过上述牵引均恢复。同时为避免因局部瘢痕形成造成的张口受限，渐进式增大练习，早期恢复患侧肌肉力量。小型接骨板按照生物力学固定原则，安放在应力区，髁突颈骨折一般用单块小型钛板沿后外缘做张力带固定，维持骨折块的稳定性。本组未发现因为固位不良导致骨块移位的病例。

颌后入路涉及许多重要的血管、神经结构，面前静脉及面后静脉、面神经下颌缘支、耳大神经，腺体有腮腺下极等，因此如何避开术中造成的副损伤一直是热点和难点。颌后手术入路是在颌后区做切口，于面神经下颌缘支和面神经下颊支之间打开腮腺然后暴露骨折断端。术中笔者发现内固定弯制钛板与骨段贴合时容易与骨面间形成不均匀的翘动，颌后入路可以达到直接骨愈合，从而使得解剖复位和稳定固定。另外，颌后切口顺皮纹隐蔽走形，避免了颖部“拐杖”切口在发际内遗留斑秃和术后瘢痕，这符合美学要求，患者易于接受，对年轻女性患者尤为适宜。大量的国内外临床资料亦表明：颌后入路治疗髁突骨折与其他手术入路相比优势明显，包括术中良好的视野、较短的手术时间及术后隐蔽的瘢痕等，避开了其他手术入路的不足[16-18]。Mahgoub等[5]研究对40例髁突骨折发现颌下入路方便髁突骨折内固定，且效果佳。国内马旭亮[19]探讨颌后入路治疗下颌骨髁突颈骨折研究中，颌后入路治疗下颌骨中低位髁突颈骨折，有术野暴露充分、操作方便、有效保护面神经及腮腺等优点。上述结论与本研究结果一致，颌后入路安全可行，然而，文献报道颌后入路可能出现涎瘘或腮腺囊肿，虽本研究中尚未发现，但亦要求术者在手术中注意有效缝合关闭腮腺咬肌筋膜，从而避免并发症的发生。

近年来，随着内镜辅助下关节外科手术的发展，内窥镜辅助下经口内或经穿颊小切口复位固定髁状突骨折也逐渐被应用。这种方法由于口外切口微小，可起到减少瘢痕并避免面神经损伤的目的[20]。然而，这种非开放手术操作空间有限，复位固定髁状突骨折难度较大，并且出血时止血较为困难，目前临床应用尚不广泛。仍需进一步的临床研究比较该手术入路与传统手术入路的优缺点。

综上所述，应用颌后切口入路治疗髁突中、低位骨折，可以获得比较理想的显露和操作空间，面神经分支损伤率低，切口瘢痕短小，颞颌关节和咬合功能恢复良好，是安全有效的切口入路。

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[收稿日期]2018-09-07 [修回日期]2018-11-01

编辑/李阳利

本文引用格式：张慧，孙国文.颌后入路在髁突中低位骨折手术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（1）：105-108.