CO2点阵激光联合卤米松和NB—UVB治疗稳定期非节段型白癜风疗效观察

唐娟　应航宇

[摘要]目的：探究CO2点阵激光联合卤米松和窄谱中波紫外线（Narrowband ultraviolet-B，NB-UVB）治疗稳定期非节段性白癜风的临床效果。方法：纳入2012年6月-2017年12月于笔者医院对传统治疗无效的稳定期非节段型白癜风患者80例，选择患者3处相似的皮损分别给予不同的治疗方案，采用自身对照的研究方案。所有患者3处皮损分别给予3种不同的治疗方案：方案1：采用剥脱性CO2点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗；方案2：仅接受NB-UVB治疗；方案3：接受非剥脱性CO2点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗。观察患者接受不同治疗方案治疗后3个月、6个月的临床效果。结果：治疗3个月、6个月后，采用剥脱性CO2点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗的患者临床效果显著优于仅接受NB-UVB治疗的患者；采用非剥脱性点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗的患者与仅接受NB-UVB治疗的患者治疗后3个月临床效果无显著差异；随着治疗时间的延长，各种治疗方案治疗效果均显著提高。结论：剥脱性CO2点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗稳定期非节段型白癜风患者临床疗效可靠，较非剥脱性点阵激光联合治疗临床效果更优。

[关键词]白癜风；CO2 点阵激光；NB-UVB；卤米松；联合治療

[中图分类号]R758.4+1 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）01-0064-03

Fractional CO2 Laser Combined with Halometasone and NB-UVB in the Treatment of Stable Non-segmental Vitiligo

TANG Juan1，YING Hang-yu2

（1.Department of Dermatology，Beijing Huimin Hospital，Beijing 100054，China；2. Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou 310006，Zhejiang，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effects of CO2 laser combined with halomethasone and NB-UVB in the treatment of stable non-segmental vitiligo. Methods from June 2015 to December 2017， 80 patients selected as subjects who diagnosed as stable non-segmental vitiligo and their responses to treatment were unsatisfactory. Three similar lesions were selected in each patient and every lesion was given a type of treatment procotol respectively. Procotol 1： treated with ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB； Procotol 2：only treated with NB-UVB； Procotol 3： treated with non-ablative CO2 laser combined with halomethasone and NB-UVB. Comparing the effect of each treatment 3 months and 6 months post treatment. Results 3 months and 6 months post treatment， patients treated with ablative CO2 laser with halometasone and NB-UVB had better clinical results than patients treated with NB-UVB significantly， patients treated with non-ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB had no significant difference in clinical efficacy 3 months after treatment compared with patients treated with NB-UVB； as the treatment time prolonged， the clinical effect of patients had significantly improved. Conclusion Ablative CO2 laser with halometasone and NB-UVB can effectively treat the stable non-segmental vitiligo and is more effectively than that of non-ablative CO2 laser combined with halometasone and NB-UVB.

Key words： vitiligo； fractional； laser； combined； combination treatment

白癜风是一种常见的皮肤黏膜色素脱失性疾病，是皮肤科常见疾病之一[1]。虽然疾病本身对生命健康没有任何影响，但因影响美观与社交，可对患者造成严重的心理负担和精神压力[2]。目前白癜风的治疗方法越来越多，但是效果并不尽如人意，尤其是稳定期非节段型白癜风很难治疗，常常对常规治疗产生抗性[3]。

现有研究发现点阵激光对白癜风有治疗作用，特别是剥脱性CO2点阵激光，能够刺激真皮层的黑素细胞，促使边缘黑素细胞的迁徙，并增强药物吸收[4]；但剥脱性激光治疗去除表皮并导致局部真皮内损伤，诱导伤口愈合时间增加，上皮细胞再生时间较长可能会导致患者恢复时间延长[5]。非剥脱性点阵激光的光化学穿透深度远大于剥脱性激光，激光光束在真皮和/或表皮产生微热治疗区，微热治疗区之间几乎不存在热损伤[6]，表皮损伤的减少有利于皮肤愈合，缩短恢复时间，但同时也限制了治疗效果。

本研究通过采用3种不同的治疗方案治疗稳定期非节段型白癜风，旨在探究CO2点阵激光联合治疗白癜风的临床效果，从而为临床治疗提供科学依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2012年6月-2017年12月于笔者医院接受治疗的白癜风患者80例，所有患者均经确诊为稳定期非节段型白癜风，且经传统治疗方式（局部糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、免疫调节剂、脱色素治疗以及自体表皮移植等）治疗1年以上无效。患者年龄18～60岁，男37例，女43例。入组患者均无其他皮肤病（光感性皮肤病等）、均无全身性疾病或自身免疫疾病，排除妊娠期和哺乳期患者。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究经笔者医院医学伦理审查会审查通过。

1.2 治疗方法：每位患者选择相似的3处皮损（将同一部位的皮损分为面积相似的3部分），每处皮损接受不同的治疗方案，各种激光治疗的光斑大小均為10mm×10mm。治疗方案1：采用10 600nm剥脱性CO2点阵激光（吉林省科英激光股份有限公司）治疗（参数：能量为80mJ，密度361MTZs），随后涂抹卤米松乳膏（香港澳美制药厂）及联合NB-UVB光疗；方案2：仅采用NB-UVB光疗；方案3：采用1 565nm非剥脱性激光（美国科医人公司）治疗（参数：能量为40mJ，密度350MTZs），随后涂抹卤米松乳膏（香港澳美制药厂）及联合NB-UVB光疗。点阵激光治疗方法：1次/月，以轻度浮肿为治疗终点，共治疗6次；卤米松使用方法：2次/d；NB-UVB光疗方法：2次/周，波长为300～320nm（峰值311nm），起始剂量约为0.1～0.15J/cm2，以10%～15%逐次增加，如果出现红斑，则治疗剂量不再增加，共治疗6个月。观察并记录患者接受治疗后3个月、6个月的皮损恢复情况及不良事件。比较CO2点阵激光（剥脱性及非剥脱性）联合卤米松和NB-UVB治疗较单纯NB-UVB治疗的差异。

1.3 疗效判定标准：采用数码相机对皮损部位在治疗前、治疗后3个月以及治疗后6个月进行拍照，比较同一部位皮损面积的大小变化。对白斑复色程度进行评价：根据白斑复色的面积进行评价，无或很少复色（<25%），中等复色（25%～49%），明显复色（50%～74%），显著复色（>75%），显著复色以及明显复色表明治疗有效。

1.4 统计学分析：应用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，对不同疗效的患者采用率表示，组间差异采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较：患者治疗3个月时，不同治疗方案治疗效果存在显著差异。方案1中，有8例患者显著复色，32例患者明显复色，有效率为50%；方案2中，仅11例患者明显复色，有效率为13.8%；方案3中，有3例患者显著复色，12例患者明显复色，有效率为18.8%。方案1治疗效果显著优于方案2和方案3，P<0.05，见表1。

治疗6个月后：方案1中，45例患者显著复色，11例明显复色，有效率为70%；方案2中，8例患者显著复色，11例明显复色，有效率为23.8%；方案3中，16例患者显著复色，19例明显复色，有效率为43.8%。方案1治疗效果显著优于方案2、方案3，方案3优于方案2，均P<0.05，见表2。典型病例见图1～3。

2.2 不同方案3个月和6个月治疗后总体治疗效果比较：方案1中χ2=40.279，P<0001；方案2中χ2=14.963，P=0.001；方案3中χ2=11.628，P=0.008。随着治疗时间的延长，每种治疗方案的效果均有所提高，差异有统计学意义，均P<0.05。

3 讨论

目前白癜风的治疗手段有很多，但非节段型白癜风的治疗仍是一个难点，常规的治疗方法包括局部糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂、系统使用免疫调节剂、脱色素治疗以及自体表皮移植等，但是约10%～30%的患者对传统常规治疗产生抗性，治疗无效[7]。抵抗治疗可能是由于剩余的可增殖的黑色素细胞、剩余皮脂腺单位减少，或是局部药物吸收不良[8]。新兴的治疗方法包括富血小板血浆疗法、口服抗氧化剂、点阵激光治疗等，以上治疗方法的临床疗效目前仍在观察当中。多项临床试验发现，应用CO2点阵激光作为常规治疗的辅助治疗，能够促进皮损恢复，且安全性良好[6]。本研究旨在评估CO2点阵激光联合传统方法治疗稳定期非节段型白癜风的安全性和有效性。

自1997年首次使用窄谱中波紫外线（Narrowband ultraviolet-B，NB-UVB）进行白癜风治疗以来，NB-UVB已成为治疗白癜风的常用方式[9]。NB-UVB可以刺激人角质形成细胞释放碱性成纤维细胞生长因子、白介素-1（IL-1）和酪氨酸酶等，促使黑素细胞增殖和分化，诱导色素再生。但是采用NB-UVB治疗周期较长，很多患者治疗往往达1年以上，增加了患者的医疗负担[10-11]。本研究表明，单独采用NB-UVB治疗，6个月后明显复色者仅占10.0%，治疗效果不佳。本研究中采用两种不同的激光：剥脱性CO2点阵激光以及非剥脱性点阵激光治疗稳定期非节段型白癜风，结果表明，剥脱性CO2点阵激光联合NB-UVB以及卤米松治疗白癜风，在治疗3个月后，各有10%的患者白斑复色，在6个月时分别有56.3%、46.4%的患者白斑复色，治疗效果均显著优于单独使用NB-UVB光疗者，而非剥脱性点阵激光联合NB-UVB以及卤米松治疗，3个月时的治疗效果与单独使用NB-UVB无显著差异，在6个月时治疗效果显著高于单独使用NB-UVB治疗。对于激光治疗白癜风来说，表皮脱落是白色复原的重要原因，非剥脱性点阵激光治疗白癜风并未取得更优的治疗效果，这可能是因为非剥脱点阵激光无法有效损伤或去除表皮，导致治疗效果不佳。有研究称[12]应用CO2点阵激光联合NB-UVB治疗白癜风，治疗4个月后有效治愈率为10%，治疗四个月后仅10%的受试者达到超过50%白斑复色。另有一项研究表明[13]，采用CO2点阵激光联合日光照治疗白癜风，治疗3个月后有效率达到60%，治疗6个月后有效率达到65%。本研究采用两种点阵激光联合卤米松以及NB-UVB光疗，在治疗3个月时，有效率分别为50%、47.5%，治疗6个月后，有效率分别提高至70%、66.4%。卤米松软膏是常见的糖皮质激素药物，可有效预防黑素细胞产生的局部免疫应答反应对机体产生的损害。本研究表明，采用剥脱性CO2点阵激光联合卤米松及NB-UVB综合治疗稳定期非节段型白癜风，取得了良好的临床治疗效果。

剥脱性CO2点阵激光治疗白癜风促使色素再生的机制目前尚不清楚，白斑复色的可能原因[8]有：应用激光治疗可使相应的组织收缩因此白斑也相应收缩；激光治疗的同时也对白斑周围的少量皮肤进行了刺激，导致黑素细胞迁移；剥脱性激光可促进卤米松的吸收，促进其从激光治疗部位传输至周围皮肤，使得复色效果更加显著。

综上所述，剥脱性CO2点阵激光联合卤米松及NB-UVB治疗稳定期非节段型白癜风临床治疗效果可靠，为治疗白癜风提供了科学依据。然而本研究纳入样本量有限，并且没有对剥脱性CO2点阵激光治疗的参数设置进行研究，尚需要进一步优化参数设置，从而达到最佳的临床效果。

[参考文献]

[1]Vachiramon V，Onprasert W，Harnchoowong S，et al.Prevalence and clinical characteristics of itch in vitiligo and its clinical significance[J].Biomed Res Int，2017，2017：5617838.

[2]王萌.中药联合窄谱中波紫外线治疗白癜风的疗效观察[J].中国美容医学，2013，22（3）：395-396.

[3]Lee J，Chu H，Lee H，et al.A retrospective study of methylprednisolone mini-pulse therapy combined with narrow-band UVB in non-segmental vitiligo[J].Dermatology，2016，232（2）：224-229.

[4]Chiu YJ，Perng CK，Ma H.Fractional CO2 laser contributes to the treatment of non-segmental vitiligo as an adjunct therapy：a systemic review and meta-analysis[J].Lasers Med Sci，2018，33（7）：1549-1556.

[5]Yan R，Yuan J，Chen H，et al.Fractional Er：YAG laser assisting topical betamethasone solution in combination with NB-UVB for resistant non-segmental vitiligo[J].Lasers Med Sci，2017，32（7）：1571-1577.

[6]El-Zawahry MB，Zaki NS，Wissa MY，et al.Effect of combination of fractional CO2 laser and narrow-band ultraviolet B versus narrow-band ultraviolet B in the treatment of non-segmental vitiligo[J].Lasers Med Sci，2017，32（9）：1953-1958.

[7]Byun JW，Babitha S，Kim EK，et al.A successful helium-neon laser and topical tacrolimus combination therapy in one child with vitiligo[J].Dermatol Ther，2015，28（6）：333-335.

[8]Paro Vidolin A，Aurizi C，Leone G.Phototherapy for vitiligo，what's new？[J].G Ital Dermatol Venereol，2017，152（5）：474-488.

[9]Li R，Qiao M，Wang X，et al.Effect of narrow band ultraviolet B phototherapy as monotherapy or combination therapy for vitiligo：a meta-analysis[J].Photodermatol Photoimmunol Photomed，2017，33（1）：22-31.

[10]Bagherani N.The efficacy of 308nm UV excimer light as monotherapy and combination therapy with topical khellin 4% and/or tacrolimus 0.1% in the treatment of vitiligo[J].Dermatol Ther，2016，29（2）：137-138.

[11]Speeckaert R，van Geel N.Vitiligo：An update on pathophysiology and treatment options[J].Am J Clin Dermatol，2017，18（6）：733-744.

[12]Yuan J，Chen H，Yan R，et al.Fractional CO2 lasers contribute to the treatment of stable non-segmental vitiligo[J].Eur J Dermatol，2016，26（6）：592-598.

[13]Helou J，Maatouk I，Obeid G，et al.Fractional laser for vitiligo treated by 10 600nm ablative fractional carbon dioxide laser followed by sun exposure[J].Lasers Surg Med，2014，46（6）：443-448.

[收稿日期]2018-09-03 [修回日期]2018-11-27

編辑/贾敏

本文引用格式：唐娟，应航宇.CO2点阵激光联合卤米松和NB-UVB治疗稳定期非节段型白癜风疗效观察[J].中国美容医学，2019，28（1）：64-67.