益气升提法对全子宫切除术后性功能的影响

2019-02-27刘敏彭慧娟程思

广州中医药大学学报 2019年3期

刘敏，彭慧娟，程思

（广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405）

子宫全切除术（total hysterectomy，TH）是在妇科中较为常见的一种治疗手段，由于子宫是女性特有的器官，子宫切除后患者的生活会受到不同程度的影响，特别是在性生活方面[1]。有报道指出，女性在接受子宫全切除手术后会出现各种性功能障碍，如性欲降低、阴道干涩以及性交痛等情况[2-3]。本研究对124例行TH的患者进行随机分组，观察其术前和术后每3个月（共12个月）性功能的变化，从患者性欲、性兴奋、性高潮、阴道疼痛、阴道痉挛或松弛等方面评价盆底肌肉训练、中医益气升提法（内服补中益气丸+艾灸气海、关元、百会穴）及两者联合运用对TH术后患者的性功能作用。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2015年3月至2016年

12月期间在广东省中医院就诊的患有妇科良性病变而行TH的患者，共124例。其中子宫平滑肌瘤68例，子宫腺肌瘤28例，子宫平滑肌瘤并腺肌瘤19例，子宫内膜不典型增生症6例，宫颈高度病变CINⅢ级3例。将其随机分为空白对照组（简称空白组）、锻炼组、中医组及联合组，每组各31例。本研究符合医学伦理要求并经医院伦理委员会审核批准。

1.2入选标准①年龄39～60岁；②妇科良性病变；③自愿参加本研究并签署知情同意书；④排除尿失禁、盆腔器官脱垂、合并严重心肝肾等重要脏器功能不全、意识障碍或精神异常无法配合术后治疗的患者。

1.3治疗方法（1）空白组：术后不做任何干预盆底功能的治疗。（2）锻炼组：术后第6天起开始盆底肌肉锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT），每次15～30 min，每日3次，持续1年。具体方法：取平卧位、坐位或站位，双腿屈曲稍分开，吸气时尽力收缩肛门持续6～8 s，呼气时放松，反复练习直至掌握，避免腹部吸气加压和腿部及臀部肌肉的参与。（3）中医组：术后第6天开始给予中医益气升提法治疗，包括：①补中益气丸（同仁堂）口服，每次8粒，每天3次；②术后第6天开始艾灸治疗，选取气海、关元、百会等穴位，每次30 min，每天1次，持续1年。（4）联合组：联合运用锻炼组和中医组的治疗方法，持续1年。

1.4观察指标分别于术前和术后3、6、9、12个月采用国际性功能障碍诊断量表及评分表对所有患者进行性欲、性兴奋度、性高潮、阴道痉挛等各项评分及性生活总评分，由专人负责询问并记录填写。

1.5统计方法采用SPSS 20.0软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较符合正态分布且方差齐，采用t检验，若非正态或方差不齐时采用秩和检验；组内比较符合正态分布且具有均匀方差的连续变量采用配对t检验，否则采用非参数检验。检验水平为α=0.05，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1随访情况4组患者在术前和术后3、6、9、12个月均行主观、客观评估，术后124例患者均获随访，随访率为100%。

2.24组患者基线资料比较表1结果显示：4组患者的年龄、体质量指数（BMI）、产次等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 4组患者的基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of the four groups （±s）

组别空白组锻炼组中医组联合组N 31 31 31 31年龄（N/岁）48.54±4.66 47.65±7.47 47.76±7.02 49.11±8.36 BMI[ρA/（kg·m-2）]24.45±2.79 25.17±3.05 23.93±2.64 23.85±3.80产次（N/次）1.35±0.67 1.40±0.71 1.45±0.60 1.50±0.65

2.34组患者各时点性欲评分比较表2结果显示：术前，4组患者的性欲评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，4组患者的性欲评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点性欲评分均较术前降低（P＜0.05）；锻炼组、中医组术后3、6、9个月及联合组术后3、6个月的性欲评分亦较术前降低（P＜0.05），但锻炼组、中医组术后12个月及联合组术后9个月性欲评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至联合组术后12个月性欲评分已较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后3、6、9、12个月，各干预组的性欲评分均高于空白组（P＜0.05），且联合组术后各时点的性欲评分又高于锻炼组和中医组（P＜0.05），而锻炼组与中医组术后各时点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明TH术后患者性欲降低，术后3个月下降最明显，而随着时间延长又有所回升，术后进行盆底肌锻炼及中医益气升提法均可使性欲在术后1年恢复，两者效果相当；但两者结合可使性欲恢复更快，且在术后1年性欲得到提高，其效果优于单纯中医组及锻炼组。

表2 4组患者各时点性欲评分比较Table 2 Comparison of the scores of sexual desire of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与联合组同时点比较

组别空白组锻炼组中医组联合组术后12个月5.484±2.031①7.613± 1.909②③7.903± 1.700②③8.806± 1.797①②N 31 31 31 31术前7.387±2.526 7.935±2.048 7.065±2.128 7.613±2.578术后3个月1.452±0.961①2.484 ± 1.122①②③2.226 ± 1.521①②③3.968± 1.048①②术后6个月3.290±1.346①4.548 ± 1.338①②③4.839 ± 1.594①②③6.419± 1.455①②术后9个月4.194±1.662①6.097 ± 1.375①②③6.387 ± 1.540①②③7.871±1.628②

2.44组患者各时点性兴奋度评分比较表3结果显示：术前，4组患者的性兴奋度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，4组患者的性兴奋度评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点性兴奋度评分均较术前降低（P＜0.05）；而锻炼组在术后9个月及中医组、联合组在术后6个月性兴奋度评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至锻炼组术后12个月及中医组、联合组术后9、12个月的性兴奋度评分已较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后3、6、9、12个月，各干预组的性兴奋度评分均高于空白组（P＜0.05），且术后12个月中医组、联合组的性兴奋度评分高于锻炼组（P＜0.05），而中医组与联合组术后6、9、12个月比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明TH术后性兴奋度降低，术后3个月下降最明显，而随着时间延长又有所回升，术后进行盆底肌锻炼及中医益气升提法可使性兴奋度恢复并提高，且中医效果更好；两者结合并不增加其效果，但可使性兴奋度恢复更快。2.5 4组患者各时点性高潮评分比较表4结果显示：术前，4组患者的性高潮评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，4组患者的性高潮评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点性高潮评分均较术前降低（P＜0.05）；而锻炼组、中医组在术后9个月及联合组在术后6个月性高潮评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至中医组术后12个月及联合组术后9、12个月的性高潮评分已较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后6、9、12个月，各干预组的性高潮评分均高于空白组（P＜0.05），且联合组术后各时点的性高潮评分又高于锻炼组和中医组（P＜0.05），而中医组术后9、12个月的性高潮评分又高于锻炼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明TH术后性高潮度降低，术后3个月下降最明显，而随着时间延长又有所回升，术后进行盆底肌锻炼可使性高潮度恢复至术前，中医益气升提法可提高术后性高潮度，两者结合可使性高潮度恢复更快，提高幅度更好，其效果优于单纯中医组。说明术后性高潮的恢复及提高，中医益气升提法发挥主要作用，盆底肌锻炼起协同促进作用。

表3 4组患者各时点性兴奋度评分比较Table 3 Comparison of the scores of sexual excitation of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与锻炼组同时点比较

组别空白组锻炼组中医组联合组术后12个月3.258±1.527①5.290± 1.160①②6.065 ± 1.365①②③6.645 ± 1.142①②③N 31 31 31 31术前4.226±1.647 4.581±1.089 4.000±1.770 4.452±1.457术后3个月0.935±0.892①0.903± 1.076①②1.097± 1.221①②2.581± 1.311①②术后6个月2.226±1.175①3.355± 0.709①②3.916±1.151②4.258±1.154②术后9个月2.806±1.352①4.355±1.050②5.000± 1.238①②5.613± 0.955①②

表4 4组患者各时点性高潮评分比较Table 4 Comparison of the scores of orgasm of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与联合组同时点比较；④P＜0.05，与锻炼组同时点比较

术后12个月3.194±1.957①5.032± 1.622②③6.161 ± 1.551①②③④7.097± 1.326①②组别空白组锻炼组中医组联合组N 31 31 31 31术前4.581±2.377 4.645±1.942 4.290±2.224 4.710±2.209术后3个月0.903±1.076①0.935± 0.814①③1.516± 2.014①③2.710±1.755①术后6个月2.226±1.431①2.871± 1.024②③3.323± 1.326②③4.871±1.36②术后9个月2.806±1.778①4.194± 1.352②③4.839 ± 1.573②③④5.871± 1.204①②

2.64组患者各时点阴道痉挛评分比较表5结果显示：术前，4组患者的阴道痉挛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，4组患者的阴道痉挛评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点的阴道痉挛评分均较术前降低（P＜0.05），但呈现随时间延长，评分逐渐回升趋势；而锻炼组在术后12个月及中医组在术后9、12个月，联合组在术后6、9个月的阴道痉挛评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至联合组在术后12个月的阴道痉挛评分已较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后6、9、12个月，各干预组的阴道痉挛评分均高于空白组（P＜0.05），且联合组术后各时点的阴道痉挛评分均高于锻炼组和中医组（P＜0.05）；而锻炼组与中医组术后各相同时点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。表明TH术后患者的性痉挛度（性恐惧症）增加，以术后3个月最明显，而随时间延长又有所缓解，术后进行盆底肌锻炼及中医益气升提法可使术后阴道痉挛感及性恐惧感平复，两者效果无明显差异；两者结合可使其恢复更快，且较术前改善，其效果优于单纯中医组及锻炼组。

2.74组患者各时点性交疼痛评分比较表6结果显示：术前，4组患者的性交疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，各组患者的性交疼痛评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点的性交疼痛评分均较术前降低（P＜0.05），但呈现随时间延长，评分呈逐渐回升趋势；而锻炼组在术后12个月及中医组在术后9个月，联合组在术后6、9个月的性交疼痛评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至中医组、联合组在术后12个月的性交疼痛评分已较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：术后9、12个月，各干预组的性交疼痛评分均高于空白组（P＜0.05），且中医组、联合组术后各时点的性交疼痛评分均高于锻炼组（P＜0.05）；而术后3、6、9个月，联合组的性交疼痛评分高于中医组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明TH术后性交疼痛感有增加，术后3个月最明显，而随时间延长又有所缓解，术后坚持单纯进行盆底肌锻炼1年可使性交疼痛感改善至术前状态，而中医益气升提法及两者结合均可使术后性交疼痛感较术前减少，两者效果相当，但后者可使其恢复更快，说明中医疗法为降低术后性交疼痛的主要方法，而盆底肌锻炼可起到协同作用。

2.84组患者各时点性生活总分比较表7结果显示：术前，4组患者的性生活评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，各组患者的性生活评分均较术前明显降低（P＜0.05）。空白组患者术后各时点的性生活评分均较术前降低（P＜0.05），其中术后3个月性生活评分最低，随着时间推移略有改善；而锻炼组患者在术后12个月及中医组在术后9个月，联合组在术后6个月的性生活评分基本恢复至术前水平（P＞0.05），甚至中医组在术后12个月和联合组在9、12个月的性生活评分较术前提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：除锻炼组在术后3个月与空白组比较差异无统计学意义（P＞0.05）外，各干预组术后各时点的性生活评分均高于空白组（P＜0.05），且联合组术后各时点的性生活评分高于锻炼组和中医组（P＜0.05），而中医组术后各时点的性生活评分高于锻炼组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明TH术后性生活评分下降，但随时间延长会有所回升，术后进行盆底肌锻炼可使术后性生活质量不下降，但需坚持至12个月方可见效；中医益气升提法及两者联合均可提高术后性生活质量，单纯中医疗法需坚持至术后9个月方可见效，加用盆底肌锻炼可使改善时间提前至术后6个月。中医疗法是提高TH术后性生活评分的主要措施，单纯的盆底肌锻炼能使术后性生活评分不下降，盆底肌锻炼联合中医疗法比单纯中医疗法取得的效果更好。

表5 4组患者各时点阴道痉挛评分比较Table 5 Comparison of the scores of vaginal spasms of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与联合组同时点比较

组别空白组锻炼组中医组联合组术后12个月5.774±1.175①7.097± 1.044②③7.774± 1.359②③8.516± 1.122①②N 31 31 31 31术前7.258±1.483 7.226±1.055 7.194±1.973 7.355±1.907术后3个月2.194±0.873①2.258± 0.855①③2.452± 1.546①③5.129±1.360①术后6个月3.774±1.055①4.323± 0.748①②③4.516 ± 1.262①②③6.968±1.251②术后9个月4.581±1.025①5.903 ± 0.944①②③6.387± 1.334②③7.968±1.110②

表6 4组患者各时点性交痛评分比较Table 6 Comparison of the scores of sexual pain of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与锻炼组同时点比较；④P＜0.05，与中医组同时点比较

术后12个月5.419±1.963①7.161±1.293②8.742 ± 1.094①②③9.194 ± 1.167①②③组别空白组锻炼组中医组联合组N 31 31 31 31术前7.290±2.020 7.581±1.455 7.742±2.338 8.000±2.436术后3个月1.677±1.137①1.710±0.824①2.452± 1.588①③5.806 ± 2.088①③④术后6个月3.484±1.546①3.903±0.790①5.032± 1.224①③7.548± 1.748③④术后9个月4.290±1.865①5.710± 1.039①②7.194± 1.078②③8.548 ± 1.524②③④

表7 4组患者各时点性生活总分比较Table 7 Comparison of the overall scores of sexual life of the four groups at various time points （±s，s/分）

①P＜0.05，与同组术前比较；②P＜0.05，与空白组同时点比较；③P＜0.05，与联合组同时点比较；④P＜0.05，与锻炼组同时点比较

术后12个月23.129±7.469①32.194± 5.049②③36.645 ± 5.263①②③④40.258± 5.020①②组别空白组锻炼组中医组联合组N 31 31 31 31术前30.742±9.015 31.968±4.861 30.290±8.764 32.129±8.984术后3个月7.161±3.277①8.290± 3.278①③9.742 ± 5.848①②③④20.194± 5.043①②术后6个月15.000±5.292①19.000 ± 3.327①②③21.226 ± 4.849①②③④30.065±5.151②术后9个月18.677±6.358①26.258 ± 4.203①②③29.806 ± 4.658②③④35.871± 4.904①②

3 讨论

女性性功能障碍（female sexual dysfunction，FSD）是指发生在女性性反应周期中一个或几个环节的障碍（性欲减退障碍、性唤起障碍、性高潮障碍）以及性交疼痛障碍。国外报道，女性性功能障碍的总发生率大约在16%～57%之间[4-7]，其中以性欲减退和性高潮障碍更为多见。与性功能障碍发病相关的因素涉及解剖、生理、生化、病理、心理甚至社会，子宫和阴道手术也可因为改变阴道解剖结构和盆腔血流等原因影响性功能。本研究结果显示，子宫切除术（TH）后患者的性生活质量均受到较大影响，术后所有患者性功能评分均已达到性功能障碍的标准（＜26.55分）。除了手术前疾病对患者的性生活有所影响外，同时还提示患者在手术后其性功能出现一定程度的障碍。TH术后导致患者出现性功能障碍可能与以下原因有关。子宫被切除后骨盆腔的血流会减少，血流停留的时间也相对减少，从而导致上升到肉体的紧张感消失，使得性交时产生的快感减少[8-9]；另外，手术切除的瘢痕组织会使得盆腔的肌肉缺乏弹性[10]。

盆底肌肉是女性盆腔的基础结构，女性的激素分泌、性生理感知以及性生活过程都与盆底肌肉的收缩强弱有着密切关系[11-12]。盆底肌训练通常为以肛提肌为主的盆底肌肉的自主性收缩训练，通过反复有节律的自主锻炼，使盆底肌的张力提高，并改善神经肌肉的兴奋性，是美国性学家凯格尔1948年首先提出，多项研究显示盆底肌肉训练对于女性会阴肌肉的收缩能力具有增强作用，还可促进女性盆底肌肉收缩的感知性，改善产后女性的性功能障碍[13-15]。而本研究的结果也显示，TH术后进行盆底肌锻炼，可使术后患者性兴奋度提高，使术后患者的性高潮度不下降，以及不增加术后患者的阴道痉挛及性交疼痛度，从而使术后患者总体的性生活评分不下降，起到预防TH术后FSD发生的作用。

中医学认为FSD属于“阴痿”、“阴冷”的范畴，与气虚关系密切，多因素导致体质虚弱、中气不足、无力系胞；或因产后或术后损伤胞络、肾气亏损、失于固摄等，治宜温补脾肾、益气升提。补中益气汤出自李东垣《脾胃论》，有补中益气、升阳举陷的作用，《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”艾灸具有温经散寒、扶阳固脱、防病保健的功效，结合所选具有温补脾肾、益气升提功效的穴位，即可达到对本病良好的治疗作用。百会为督脉经穴，总督一身之阳，气海为任脉经穴，可调一身之气；关元是任脉经穴，又是足三阴经和任脉之交会穴，《针灸甲乙经》言：“其可治诸虚肾疾……”。《经穴释义汇解》提出：“关元穴为男子藏精和女子蓄血之处，是人生之关要，真气之所存，元阳元阴交系之所”。其主要作用在于温补肾阳，补益肾精、肾气。叶然等[16]通过艾灸关元、肾俞、三阴交等穴治疗肾阳虚型女性性功能障碍总有效率为90%。陈红[17]运用补中益气丸合胚宝胶囊治疗女性盆底功能障碍性疾病54例，总有效率达85.19%。故本研究选用以补中益气丸及艾灸百会、气海、关元穴为主的药、灸结合方案用于预防TH术后性功能障碍性疾病，结果显示，益气升提法能显著提高术后患者性高潮及兴奋度，减少术后阴道痉挛及性交疼痛。

综上所述，TH对女性盆底功能的近期影响是引起阴道松弛、降低盆底肌肉肌力及性生活质量。术后早期给予积极干预措施，如盆底肌肉锻炼等可以预防术后性功能障碍性疾病的发生，结合中医益气升提疗法或两者联合可以提高TH术后患者的性生活质量，是简便效廉、易于掌握、值得临床推广的治疗方法。