专科联盟建设中的伦理问题及对策思考*

张增瑞 刘小燕 张 洁 付文广 马 丽 陈正君

医联体是医疗联合体的简称，是新医改背景下提出的医疗卫生服务模式，主要包含城市医疗集团、县域医共体、专科联盟医联体和远程医疗协作网四种基本模式[1-2]。专科联盟是医联体重点模式，围绕联盟中心单位的某一特色专科，联合联盟成员单位相应专科的技术力量，重点提升该特定专科重大疾病的诊疗能力，发挥高级医疗机构专业科室的带头作用来提高联盟整体实力，是构建区域同质化医疗专科群的最佳路径。任何一种医联体之间的合作最终都要落实到专科之间的对接上，专科联盟的建设经验对其他类型的医联体也具有参考意义。然而，在专科联盟的建设过程中也存在着各种问题，本文就专科联盟运行中存在的伦理问题进行概述并提出改进措施。

1 专科联盟建设和发展中的伦理问题及原因分析

1.1 规章条例不健全，缺乏伦理约束

卫生资源公平分配难以自发地实现，政府通过公共政策的安排来保障卫生资源能够公平合理地进行分配是其一项基本责任[3]。然而,目前国家虽然出台了一系列科研伦理相关的伦理规范文件[4]，但涉及医疗以及专科联盟方面的伦理文件则尚未出台，因此缺乏伦理相关的指导文件来规范专科联盟内部的医疗行为。在医联体专科联盟的章程以及合作协议等方面也没有伦理方面的制度约束。因此，广大患者在接受专科联盟服务时，其自身利益没有得到伦理制度的保护。

1.2 运行模式不科学，易损害患者利益

首先，尽管目前全国多个专科联盟已开始运行且取得了良好的社会效益，而专科联盟自成立之初即带有伦理缺陷，作为松散型医联体，具有区域跨度大、类型多、成员单位多、横向型多、自发型多的特点，各成员单位经营权相互独立，没有形成利益共同体，同时国家层面尚未出台专科联盟的具体实施细则，在实际操作中造成专科联盟各单位各自为政。如某大学附属医院的医联体在运行过程中，因各成员单位由各地的卫生部门管辖，缺少统一的管理制度和执行力，同时内部各成员单位的差异性导致医务人员的诊疗服务难以标准化，基层单位逐渐对牵头单位失去了信任度和安全感[5]。牵头单位更好的诊疗方案可能因此在基层单位无法贯彻实施，并损害患者的权益。同时，分级诊疗作为专科联盟的主要运行模式，其上下联动机制尚不明确。由于基层医疗机构的发展长期滞后，服务的能力、水平和大医院相比差距较大，患者更倾向于前往大医院就医，导致专科联盟内部突出表现的问题在于患者向上聚集，分级诊疗效果不明显。其次，专科联盟转诊工作虽然已经开展，但“下转上”居多，具体表现为“过于松散，缺乏效率”和“虹吸效应”[6-7]。最终同样容易出现各自为政的问题，进而加剧了区域医疗资源配置的不合理，并增加了患者的医疗负担。例如，一份调查显示，重庆市基层医疗机构诊疗人次占比仅为29.0%，医务人员认为分级诊疗实施顺畅的比例仅为41.7%[8]。此外，笔者通过询问所在地区专科联盟的管理人员发现，在专科联盟的转诊过程中，下级医院的医生在为患者推荐上级医院医生时可能存在个人利益因素的考量，甚至通过联盟转诊工作作为个人获得经济利益的一种方式。这从伦理上不但加重了患者的经济负担，甚至可能使其得不到更优秀的医生的治疗从而延误病情。最后，专科联盟内不同单位的信息系统大都处于独立运行状态，仅有的远程会诊系统也只能在远程会诊室使用，导致使用效率低下，无法高效实现医疗卫生资源的互联互通，降低了专科联盟的服务效率，并可能导致患者病情的延误。

1.3 三医机制存冲突，联盟各主体合作中蕴含竞争

第一，由于医疗、医药和医保的联动机制尚未健全以及国家在医疗方面的投入仍有不足，在专科联盟的运行中难以做到对患者利益的保护。例如，在医疗卫生总费用的支出中，个人支出的比例虽自2008年以来从40.42%降低到2016年的28.78%，但比例仍然很高。即使购买了大病保险，但报销仍然有限，许多重病患者因此陷入财务困境。同时，我国现有的医保付费方式是总额预付和次均住院费用限额，容易出现专科联盟内部不同医院推诿患者的现象尤其是费用高的重症患者或出现不按指南转诊的现象，从而使患者不能及时得到最优的治疗[9]。第二，在专科联盟内部，各主体蕴含着合作与竞争的角色属性，三级医院凭借自身优势，有时既无动力又无意愿将其既得利益与同类医疗机构进行分享。但作为社会事业的组成部分，往往为了维护其社会声誉或为了回应行政命令，又不得不与下级医院进行合作[10]。专科联盟在建设过程中可能存在以卫生资源的增量作为重要的衡量指标的现象，其动机一定程度上包含着经济利益的扩大，大医院有可能会因市场而争夺转诊患者，导致不正当竞争的出现，从而侵蚀了专科联盟的公益性，忽视了伦理道德等因素，进一步挤压了基层医院的生存空间并加剧了患者的医疗负担，最终造成新的医疗资源的不合理配置。同时，因政府医疗投入的不足，专科联盟内部多自发制定服务价格体系，当服务价格过低时，上级医院的动力不足，同时服务价格过高时，又会打击基层医院的积极性。第三，以笔者所在医院为例，作为该地区区域医疗中心，牵头组建了多个学科的专科联盟。通过调查发现，由于基层医疗机构和大医院相比患者较少，疾病类型又较为常见和多发，优秀专家被派往基层帮扶出诊，不仅有些屈才，又难以做到和基层医生“各司其职”，同时又浪费了优质的医疗资源并可能导致专家的经济利益的损失。此外，有些基层医院通过给予专家更高的报酬，导致有些专家到基层“干活”的动力更足，部分患者甚至被专家从大医院吸引到小医院就诊，最终导致医院对专科联盟逐渐失去兴趣，加上一些专科联盟内部成员过多，尤其是边远地区(如四川地区)，大医院很少再派专家过去，导致“空心化”现象在专科联盟内出现，这更加剧了医疗资源的不合理配置。这其中矛盾的根源在于广大人民群众日益增长的健康需求与医疗卫生服务和经济发展水平的不相适应，是政府责任伦理缺位的体现。

1.4 伦理意识缺失，弱视利益维护

医务工作者作为日常医疗行为及医学科学研究的主角，不仅要掌握精湛的医疗技术，还要熟悉并践行医学伦理准则。尽管国家通过不断培训使医务工作者的医德医风行为规范不断完善，意识不断加强，但在专科联盟中仍存在着医务工作者医疗伦理意识淡漠和医疗伦理知识匮乏的现象，不能更好地自觉维护患者利益。一些研究显示，医务人员对伦理学相关知识掌握不足，即使曾进行过医学伦理学学习，但在后期的临床工作中却难以将伦理学的知识融入自己的思想之中，深化到人格之中[11-12]，医务人员可能因日常繁重的工作而忽略了伦理道德的培养，如增加患者不必要的检查，对患者态度不耐烦等现象，致使医患冲突的矛盾愈演愈烈。

2 应对专科联盟中伦理问题的举措

2.1 规范顶层制度设计，健全专科联盟运行机制

就本质而言，实现社会公众利益的最大化是医疗卫生服务的基本目标，因此政府在制定相关政策时均需以此为出发点和归宿。该价值取向在医疗卫生领域中应始终占据主导地位，这也是政府责任伦理的正确取向。将维护和促进社会公平作为专科联盟建设的首要价值，通过政府强有力的制度安排缩小专科联盟内上下级机构在资源配置上的差异，从政策上将各种优质资源注入基层医疗机构。同时，政府应出台医疗伦理方面的指导文件来规范专科联盟的运行。专科联盟除了要做到“行业联”外，更要做到“人联”、“心联”、“利益联”，靠行政命令或大医院的自觉性来发展专科联盟远远不够，必须形成更紧密的利益捆绑关系，在符合国家政策及市场经济规律的前提下，联盟内部形成分工合理、定位准确的合作关系，才能走得长远健全。同时，政府也应该加大对基本医疗保险的投入，改变公立医院的逐利性，这样才能重建医患之间的信任关系。

2.2 重视伦理导向作用，强化专科联盟伦理审查

专科联盟内各医疗机构要常常对医生进行医学伦理教育，通过用卓越的医德精神去引导和启发医务人员，用伦理规范去约束医务人员，将患者的利益放在第一位，自觉调节医疗活动中伦理要求与物质需求的关系。同时，随着专科联盟内部医疗、科研合作的越来越紧密，可在联盟内部医疗单位进行区域伦理委员会建设的探索，不仅可以帮助联盟内部尚未设置伦理委员会的单位进行伦理审查工作，从而促进科研的发展和学科的建设，也可以帮助专科联盟内部未成立伦理委员会的基层医疗机构医疗人员提高医学伦理素养，同时，将会积极推动患者的保护及受试者的安全和福利[13]。

2.3 健全信息网络，提高专科联盟服务效能

传统医联体通过与互联网的结合将升级为互联网医联体，其服务能力将得到几何倍数的提升，互联网将成为医联体的神经中枢[14]。在专科联盟内部上级医院与基层医院双方获得完整的患者信息才能实现转诊程序的顺利开展，此时信息共享平台的建设尤为重要。同时，通过信息共享平台能够更加便捷地促进专科联盟内部上下级医师更紧密地进行交流，促进联盟内部诊疗水平的提高，还能够方便联盟内部不同层级医院之间的信息获取及互认，从而节约人力、物力及财力，减少患者的经济负担，这也是一种医学伦理价值的体现。

3 结语

中国工程院院士王辰谈到，“相对于区域性医联体来说，专科医联体就是要专门解决某一个专业领域医疗和学科建设问题，是诊疗提高型医联体”[15]。专科联盟作为医联体的一种重要模式，已经在越来越多的地区得到应用，既促进了联盟内诊疗水平的提高，又为患者带来了实实在在的受益。专科联盟医联体的建设有利于节约该领域的医疗资源，实现技术共享，更好地服务患者，蕴含着丰富的伦理含义。针对当今医疗卫生领域诸多改革举步维艰的现状，政府、医疗机构、患者及家属因不能清晰界定各自的伦理责任，以致出现了一系列问题。通过以伦理为导向的专科联盟的建设，有利于缓和日益严峻的医患关系。