不典型肺结核CT诊断的准确率及影像学特征

黄红传

厦门市同安区中医医院 (福建厦门 361000)

肺结核主要是由于机体感染结核分枝杆菌后而引发的慢性传染病。但是结核分枝杆菌在机体中存在潜伏期，在机体抵抗力下降、细胞介导变态反应增加时，才会导致患者出现临床症状、体征[1]。目前，临床诊断典型性肺结核的准确率较高，但是不典型肺结核的临床诊断存在一定困难，主要是其影像学特征缺乏特异性，极易与肺癌相混淆，而病情未得到良好控制的情况下，则容易继发其他严重并发症，对患者的健康及生命安全造成威胁，所以及时、准确地诊断肺结核，对治疗方案的选择及提高临床治愈率均有重要意义。本研究旨在探讨不典型肺结核CT诊断的准确率及影像学特征，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2017年3月我院收治的不典型肺结核患者，经结核菌素实验、痰培养、手术，以及纤维支气管镜检查等方法明确诊断为肺结核，均获取调查对象的知情同意，并且均自愿参与本研究，排除处于妊娠期、哺乳期及检查禁忌证患者。符合入选标准的54例患者中，男29例，女25例；年龄26～67岁，平均(46.5±6.8)岁；病程8个月至4年，平均(2.3±0.6)年。入选患者主要有低热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、呼吸困难等临床症状，其中有2例患者未表现出显著的临床症状。

1.2 方法

仪器采用东软Neu Viz16排螺旋CT扫描仪，参数设置：扫描层厚以及扫描层间距均为5 cm，螺距为1.5 mm，扫描速度为1.0 s/rot，电压120 kV，管电流设置为140 mAs。检查过程中指导患者正确屏气，扫描范围为肺尖至肺底。其中17例在平扫后接受增强扫描。在动脉期(造影剂注射后20～25 s)及门静脉期(造影剂注射后45～55 s)进行增强扫描。对所采集的图像实施后期处理，并由我院2名以上临床阅片经验丰富的医师进行分析总结。

1.3 临床评价

将临床确诊结果作为参照，比较CT诊断不典型肺结核的准确率，并分析总结不典型肺结核的病灶分布以及病灶特征情况。

2 结果

2.1 CT检查诊断准确率

本研究临床确诊结果为：肺叶实变31例(57.41%)，肿块结节19例(35.19%)，淋巴结肿大4例(7.41%)。CT检查的诊断结果为：肺叶实变30例(55.56%)，肿块结节18例(33.33%)，淋巴结肿大3例(5.56%)，气管支气管狭窄3例(5.56%)。CT诊断的总准确率为94.45%(51/54)。

2.2 病灶分布以及病灶特征

病灶分布：双肺受累18例，单肺受累36例(左肺21例，右肺15例)；病灶位置在下叶基底段16例，中叶及舌叶11例，上叶尖后段7例，上叶前段10例，下叶背段6例，肺门及纵隔4例。

病灶特征如下。(1)结节型和肿块型(19例)：其病灶直径1.5～4.5 mm，清晰可见，多数位于右下叶基底段及上叶前段以及后段，或者是上叶前段及舌段位置；病灶周围存在清晰毛刺5例，胸膜肥厚症状6例，病灶与胸膜粘连1例，病灶周围存在结节7例；4例接受增强扫描，其中1例病变因存在毛刺及浅分叶，被误诊为肺癌，1例肺结核并发肺癌。(2)肺叶及肺段实变(31例)：CT影像可见大小不一的片状阴影，且多为不均匀密度影，边缘以平直状态为主或向病灶方向内略凹性移位；12例同时存在霉菌感染症状，可清晰地观察到有霉菌球存在于空洞壁上，且形态不规则；13例支气管出现畸形状态，并未表现出典型的影像特征，其中8例的上叶尖后段出现不均匀增强，4例左下叶实变内存在蜂窝状支气管充气征，1例胸腔中存在积液，且未见明显的卫星灶存在，做进一步增强扫描；1例下叶实变内存在蜂窝状支气管充气征患者误诊为肺泡癌。(3)淋巴结肿大(3例)： 2例为纵隔淋巴结肿大，纵隔内淋巴结组织出现明显增大的情况；1例肺门淋巴结肿大，患者的肺门旁有肿块影存在，且肿块边缘光滑，未见邻近支气管出现狭窄，但是管腔出现明显增厚现象；3例均接受增强扫描，1例肺炎患者误诊为肺结核，经CT影像发现其结节稍大、相对均匀分布、密度略有差异，并且存在胸腔积液及树芽征，但未在右下叶见到卫星灶。(4)树芽征：54例均可见树芽征，其中36例为弥漫性均匀分布，18例为非均匀、局限性分布；1例因存在咳嗽、痰多症状，并且存在阻塞性通气功能障碍，CT影像可见明显的弥漫性树芽征，被误诊为肺结核，经组织病理学检查确诊为弥漫性泛细支气管炎；1例过敏性支气管曲霉菌病患者被误诊为肺结核，主要是因为其CT影像可见明显的气道扩张、树芽征、黏液嵌塞。

3 讨论

肺结核是临床常见的高发慢性传染病，患者多以胸痛、咳嗽、咯血、乏力、低热，以及呼吸障碍为主要临床症状。目前临床上多采用痰培养及结核菌素试验等实验室检查、影像学检查实施辅助诊断[2]。但是影像学检查发现，不典型肺结核的临床症状表现及影像学特征与肺炎、肺癌及支气管炎等多种呼吸道疾病较为相似，为正确诊断疾病增加了难度，也会对患者的临床治疗效果造成不利影响。

不典型肺结核是指临床痰检阴性的肺结核，但首诊时因为临床或影像不典型而未考虑到，就意味着该结核不典型。肺结核不典型的原因包括：近年来结核病死灰复燃，受抗生素不规范使用的影响，临床及影像表现不典型；人类免疫缺陷宿主增加，影响结核病进程等。CT检查是临床疾病诊断中较为常用的影像学检查方法，本研究主要对不典型肺结核的CT影像学特点进行总结，分析其临床应用价值。

本研究中，上叶前段、下叶基底段及舌段是不典型肺结核的多发部位，分析原因可能与这些部位有着相对加大的通气量有关，且多以节段实变为表现，具有跨叶以及多段性分布的特点[3]。通过对患者CT影像特征进行分析发现节段实变型的CT影像中可见支气管相及毛玻璃状阴影存在，病灶近斜裂水平裂时，病灶边缘平直或向病灶方向内略凹性移位；气管支气管结核型表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭塞、管壁不同程度增厚，但软骨环基本正常，沿支气管长轴的多平面重建图像可以很好地显示正常位置的软骨环；支气管腔内有结节影时，较难与肺癌鉴别，可以进行支气管镜检查明确诊断；淋巴结肿大型(成人原发肺结核)病灶淋巴结远比正常淋巴结组织的密度影要高，同时病灶边缘密度也要高于正常组织，病变均以纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型多见，中上纵隔淋巴结常融合成较大团块状肿块影，增强扫描淋巴结周围强化、中心干酪样坏死不强化。工作中常发现成人病侧肺门区的淋巴结肿大、肺癌淋巴结转移概率高于肺结核。而肿块结节型患者多以存在毛刺、无毛刺、无分叶，以及浅分叶为主要表现，缺乏典型的影像学特征，所以通过进一步实施增强扫描，可有效提高诊断准确率。

相关研究表明，肺癌患者的CT影像多以分叶状为主要表现，有锐利形态的毛刺存在，有病变位置。而结核瘤所呈现出的多为不均匀密度，并且可以清晰地观察到有病灶周围存在肺气肿或新月形空腔，也可能同时存在钙化、卫星灶及肺大泡等现象。结核瘤的边缘毛刺多为粗长形态及浅分叶状，还有一定概率出现病灶与胸膜粘连的情况，与胸膜有单一的粘连点，不同于肺癌的胸膜凹陷征。在增强扫描的过程中，结核瘤增强形态多为薄壁环形，且有干酪样坏死存在于结核瘤浅表层，而肺癌则多为环形的增强形态，并可参照肺癌的增强曲线，依据上述影像学特征可以对肺癌与非典型肺结核进行区分[4]。

工作中可发现肺结核并发肺癌现象，根据临床经验以下几点有助于鉴别诊断。(1)肺癌常呈均匀软组织密度影，较大肿块中心可有液化坏死，而结核病多夹杂有斑点状钙化和条状线状阴影；(2)在随访复查过程中，某部分病灶有吸收好转，而别处病灶反而有扩大进展现象时，特别要注意后者很有可能是肺癌病灶；(3)在治疗随访过程中，肺内出现直径大于3 cm的块状阴影而且其轮廓不规则时，应该考虑并发肺癌可能。肺炎病灶在CT影像上多存在于一叶上，且不存在卫星灶，若患者的CT影像上可在右上叶、上叶后段及尖段位置存在密度不均匀病灶，甚至为空洞型病灶时，则高度怀疑为肺结核。同时树芽征是肺结核典型的一种影像学表现，主要是由黏液嵌塞、小叶中央支气管及其远端气道扩张组合后而形成的。虽然将树芽征表现作为肺结核的判断依据，但是肺炎、吸入性肺炎、弥漫性泛细支气管炎等均可有树芽征表现，为了避免误诊，还需要进一步联合其他检查方法进行诊断。本研究中，CT诊断不典型肺结核的诊断准确率为94.45%，表明CT检查的临床诊断价值相对较高。

综上所述，CT检查对不典型肺结核的临床诊断具有较高的应用价值，但是由于患者的影像表现存在较大差异，在临床诊断过程中为了进一步提高准确率需要综合考量。