血栓闭塞性脉管炎的治疗进展

朱洪江

成都中医药大学，四川省成都市 610000

血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitis Obliterans，TAO)最先是由美国Leo Buerger发现，亦称之为Buerger病[1]，为血管的炎性、节段性和反复发作的闭塞性疾病，好发于四肢中、小动脉，常常累及其伴行静脉及浅表静脉，以下肢多见，男性青壮年的发病率在所有人群中最高。它是临床常见的外周血管疾病之一[2-3]。在疾病早期，其临床表现主要为肢端发凉和间歇性跛行，然后逐渐发展成静息痛、皮肤溃疡甚至坏疽，最终不得不截肢以减轻疼痛[2]。Stvrtionor等[4]认为1990年以来TAO治疗的有效性在提高、截肢率在降低，但因TAO常累及下肢中小动脉，血液流出道不良、血运重建困难，故很多学者仍认为它是一种难治性疾病。近年来不少新的技术和方法被应用到TAO的治疗当中，现就TAO的治疗进展做一介绍。

1 一般疗法

1.1 戒烟 吸烟被认为是TAO发病的最主要的原因, 本病中有吸烟史的患者占总发病人群的50%～95%,且大多数为重度吸烟者。烟草中尼古丁以及吸烟后血液中一氧化碳血红蛋白升高可引起血管内膜的炎性反应，从而导致血栓形成。如Vicente等[5]发现吸烟可导致肢体血流量降低，非吸烟者和当前吸烟者在截肢率和踝肱指数(ABI)上存在显著差异。因此，戒烟被认为是TAO的所有疗法的基础[6]。

1.2 Buerger运动 运动疗法是下肢动脉疾病的基础疗法，其具有无创、安全、有效、经济等特点，近年来备受欧美学者推崇。大量临床研究认为通过运动疗法可以提高下肢间歇性跛行患者的跛行距离、增加无痛行走距离，进而提高患者的生活质量[7]。对于TAO患者，最常用的运动疗法是Buerger运动。Buerger运动有助于患肢侧支循环的建立和血液循环的改善。Buerger运动几乎适用于所有无手术适应证的TAO患者以及贯穿于手术治疗患者的围手术期及术后康复。

2 药物治疗

药物治疗是TAO治疗的基本方法之一。TAO的药物治疗主要包括：抗血小板药物、抗凝药物、溶栓药物、右旋糖苷、己酮可可碱、钙拮抗剂、前列腺素等，这些药物可作为无手术适应证患者的长期治疗措施，也可成为外科术后的辅助治疗。其中伊洛前列素、波生坦是近年来研究的热点。

2．1 伊洛前列素 伊洛前列素是前列腺素类似物，通过刺激腺苷酸环化酶，提高平滑肌细胞中cAMP的浓度，从而扩张血管。欧洲一项纳入319名TAO患者的随机对照试验显示伊洛前列素相对于安慰剂能显著缓解静息痛，但是在溃疡愈合方面与安慰剂无显著差异[8],然而另一项随机对照试验对比了伊洛前列腺素与阿司匹林，结果显示伊洛前列素较阿司匹林更能促进溃疡的愈合[9]。目前，国内尚无文献报道应用伊洛前列素治疗TAO。不同的研究中心报告的结果也各不相同，需要进一步大规模的临床试验来证实伊洛前列素的安全性和有效性。

2.2 波生坦 波生坦是特异性内皮素受体拮抗剂，它通过竞争性拮抗内皮素受体发挥作用，以达到舒张血管的目的。Joaquin De Haro等[10]使用波生坦治疗伴有肢体溃疡或者静息痛的12位TAO患者，经过20个月的随访后发现，波生坦能够增加TAO患者的四肢末梢血流量，进而改善症状。

3 手术治疗

3.1 介入治疗 介入治疗具有靶向性强、作用直接、创伤小、诊疗一体化、可重复性等优点。近年来,介入治疗TAO成为研究的热点。如Graziani等人[11]报道17例TAO患者行经皮动脉球囊扩张术(PTA)，手术成功率为95%，截肢率为0%；Kawarada等人[12]报道20例TAO患者行PTA，手术成功率为96%，截肢率为0%。王铭义等人[13]利用导管溶栓、PTA治疗65例TAO患者，术后近期总有效率88.9%，治愈率32.1%，有效率60.8%，无效率7.1%。但在临床治疗中，笔者发现TAO介入治疗成功率和术后长期通畅率，均明显低于下肢动脉硬化闭塞症。其原因可能是：(1)TAO患者血管壁的炎性反应使得血管粘连致密,导丝很难通过病变段血管[11]；(2)TAO主要累及四肢小动脉，血液流出道不良[2-3]；(3)TAO病变血管段多继发血栓形成，行经皮动脉球囊扩张后，可能导致血栓脱落栓塞末梢动脉[13]。所以有学者指出可以行内膜下血管成形术治疗TAO[14]，但是由于内膜下血管成形术容易导致血管夹层以及血管破裂，故应在没有条件行血管腔内治疗的条件下方可考虑[15]。另外由于TAO为血管的炎性、血栓性疾病，所以目前不推荐放置支架[16]。综上所述，介入治疗TAO为一种行之有效的治疗方式，同时也具有一定的局限性，对于临床分期偏早的患者，手术后效果较好。对于较晚期的患者也可以尝试应用，在介入治疗失败的情况下再考虑其他治疗方式，也是比较不错的选择。

3.2 旁路转流术 旁路转流术是指利用自体血管或人工血管在闭塞血管的两端搭桥，血液通过旁路血管再向远端灌注，改善远端组织缺血，从而减少临床症状、肢体损伤和截肢。Lee等[17]使用自体大隐静脉或人工血管转流术治疗12例TAO患者，所有手术均获成功，术后5年和10年通畅率分别为75%和65%。邱结华等[18]使用自体大隐静脉转流术治疗治疗21例TAO患者，手术成功率为95.2%，术后通畅率为72.2%，术后肢体末梢血供改善、静息痛消失、间歇性跛行距离延长、溃疡愈合，而且学者们认为吸烟是TAO旁路闭塞的主要原因。Ohta等[19]报道，5年TAO旁路通畅率为47%，10年通畅率为39%,可见各研究中心对此方法治疗TAO的远期通畅率报道不一。另外由于TAO病变部位主要为四肢中小动脉，远端流出道差；加之病变易累及浅表静脉发生炎症反应，故适合行旁路转流术的TAO患者较少。

3.3 腰交感神经节切除术 腰交感神经切除术可以减少动脉痉挛、改善肢体供血、缓解疼痛、促成溃疡愈合，现已成为治疗TAO的重要手术治疗手段，且用此方法治疗TAO能得到较为满意的疗效。Nakajima[20]报道腰椎交感神经切除术治疗TAO近期疗效明显，改善率为25%～60%。近年来改良型腰交感神经节切除术运用逐渐增多。

3.4 骨髓干细胞移植术 骨髓干细胞中含有CD34+干细胞，通过此干细胞中的血管内皮祖细胞在缺血的组织中分化成为血管内皮细胞而促生新生血管。李学锋等[21]报道使用自体骨髓干细胞移植术治疗13例TAO患者，术后患肢疼痛缓解率为88.2%,冷感改善率为94.1%,ABI改善率为52.9%,溃疡改善率为77.8%。王茂华等[22]报道使用自体骨髓干细胞移植术治疗7例TAO患者，术后患肢疼痛缓解率为86%,冷感改善率为100%。目前国内外报道使用骨髓干细胞移植术治疗TAO病例较少，其远期疗效及并发症尚有待考究。

4 前景与展望

综上所述，TAO的治疗方式多样，但目前尚无根治TAO的方法。目前的治疗主要着重于隔离相关危险因素，缓解或治愈早晚期症状。无论是药物治疗还是手术治疗，到目前为止仍然没有一种效果十分理想并能被所有患者所接受的治疗方法。目前，血管内介入是治疗血管疾病的重要手段，随着血管介入新材料、新技术的进一步发展，我们有理由相信，介入治疗一定能给TAO患者带来新的希望，缓解患者的下肢疼痛、降低TAO患者的截肢率及死亡率，改善TAO患者的生存质量。