消渴病(2型糖尿病)中医护理方案实施现状分析

桑 迪, 黄砚萍, 程晓琴

(中国中医科学院西苑医院 1. 内分泌科; 2. 脾胃病科, 北京, 100091)

近年来，国家对中医药工作的重视程度不断提高，对中医药事业的投入不断增加，强调中医药事业的发展应突出中医特色。国家中医药管理局以重点专科建设为切入点，一直在如何保持发挥中医药特色优势方面进行探索[1]。国家中医药管理局组织全国中医重点专科护理协作组在梳理、验证和优化各地有效中医护理方案、技术的基础上，制定了《13个病种的中医护理方案(试行)》[2]并颁布试行。为进一步的优化护理方案，提高临床适用性，本研究采用定量调查和定性访谈相结合的方法，调查了消渴病(2型糖尿病)中医护理方案的实施效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月—12月医院住院治疗消渴病(2型糖尿病)患者420例。纳入标准：①参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》(ZYYXH/T3.1-3.15-2007)中相关标准。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断糖尿病的主要依据。部分患者“三多”症状不明显，但若发病年龄为中年后，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。②西医诊断标准：采用中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》(2010年)[3]相关标准。空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)；或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2 h血糖(2hPBG)≥11.1mmol/L(200 mg/dl)；或随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。排除标准：其他类型糖尿病；合并糖尿病酮症、高渗状态或其他严重应激情况；合并严重糖尿病慢性并发症(心功能不全、糖尿病肾病大量蛋白尿、糖尿病眼底病变四期以上)；合并严重抑郁、精神分裂的精神疾病。

420例患者中男218例，女202例；年龄60～80岁189(45.00%)例， 40～<60岁147(35.00%)例， 20～<40岁84(20.00%)例。与《22个专业95个病种中医诊疗方案》[4]一致症候诊断的病例数232(55.24%)例，补充症候诊断的病例数188(44.76%)例；尿量增多患者112(26.67%)例， 口干多饮患者334(79.52%)例，多食易饥患者68(16.19%)例，倦怠乏力患者147(35.00%)例，肢体麻木疼痛患者114(27.14%)例，视物模糊患者134(31.90%)例，皮肤瘙痒患者8(1.90%)例，腰膝酸软患者18(4.29%)例；超过半数的患者合并2种或2种以上症状。

1.2 方法

1.2.1 定量调查： 采用科室自行设计的问卷，从护理效果、责任护士对中医护理方案的评价、患者对中医护理技术实施的依从性3个方面进行评价。①护理效果评价部分：依据症候诊断内容进行分类，包括尿量增多，口干多饮，多食易饥，倦怠乏力，肢体麻木、疼痛，视物模糊，皮肤瘙痒，腰膝酸软，根据患者症状的改善情况分为“好”“较好”“一般”“差”，在责任护士的指导下由患者自行评价。②责任护士对中医护理方案的评价部分：责任护士根据中医护理方案实用性进行评价，分为“实用性强”“实用性较强”“实用性一般”“不实用”。③患者对中医护理技术实施的依从性部分：依据实施的中医护理方案分类，包括耳穴压豆，穴位按摩，中药足浴，艾灸，责任护士根据患者对中医护理的配合程度进行评价，分为“依从”“部分依从”和“不依从”。

1.2.2 定性访谈： ①患者访谈：依据典型症候诊断，从接受中医护理方案的患者中随机选取部分患者进行访谈。访谈内容包括：“不依从的护理技术有哪些方面的原因?”“ 护士应用中医护理方案为您实施的整体护理您有什么样的体会？”“您认为哪些中医技术操作可以作为患者的家庭自我管理项目？为什么？”。②护士访谈：从科室里选取参与中医护理方案实施的护士8名进行访谈。访谈内容涉及消渴病(2型糖尿病)中医护理方案实施过程中的收获、存在问题、进一步深入实施的建议等，包括：“方案实施以来，你的收获有哪些？” “你是否能从中医护理方案的实施中获得成就感？”“方案实施过程中你遇到的困难有哪些？”“在方案执行方面你希望得到怎样的帮助？”“在方案的实用性方面你有哪些更好的建议？”

2 结果

2.1 护理效果评价

护理效果评价结果显示，在改善皮肤瘙痒症状方面，患者对中医护理方案实施效果的评价最高(“好”+“较好”)，为100.00%，其余依次为腰膝酸软(94.45%)、视物模糊(82.09%)、口干多饮(80.97%)、尿量增多(79.46%)、倦怠乏力(78.91%)、肢体麻木疼痛(78.70%)和多食易饥(77.94)。见表1。

2.2 责任护士对中医护理方案的评价

责任护士对中医护理方案的评价显示，认为98(23.33%)例患者中实用性强，在276(65.71%)例患者中实用性较强，在43(10.24%)例患者中实用性一般，在3(0.71%)例患者中不实用。

表1 护理效果评价结果[n(%)]

2.3 患者对中医护理技术实施的依从性评价

患者对耳穴压豆、穴位按摩、中药足浴和艾灸具有较高的依从性。见表2。

表2 患者对中医护理技术实施的依从性评价[n(%)]

2.4 访谈结果

2.4.1 患者访谈： ①导致不依从的护理技术的原因：“对耳穴压豆的胶布过敏，按压穴位时对疼痛不能耐受。”“短时间没有效果，不能坚持。”“艾灸时刺激性味道过重，严重影响呼吸”；“害怕烫伤。”②对中医护理方案的体会：“中医饮食调理使我们的生活方式和身体状况都有了很大的改善，也了解到，根据辨证分型，选择自己适合吃的食物”“还知道了很多穴位的位置，并且能够自己进行穴位按摩，十分受益。”③中医技术操作在家庭自我管理中的应用：“穴位按摩、中药泡洗和艾灸可以作为家庭自我管理项目。因为操作方法简单，无痛苦。”“穴位按摩不需要什么工具，不受时间限制，随时随地都可以做。拔火罐存在一定烫伤风险，不宜在家中自己操作。”

2.4.2 护士访谈： ①实施中医护理方案以来的收获：“经过方案实践，获得了中医技术操作的专业技能，能更好地为患者提供中医护理服务。”②从中医护理方案实施中获得成就感：“成就感主要体现在对中医技术操作和对消渴病中医护理知识的掌握方面，如耳穴压豆，每次贴压后告知患者每次每个穴位按压15～20次，每天2～3次，按压力度以自己能承受为宜，洗脸、洗澡后勿进行按压，防止异位和脱落。”“糖尿病患者多伴有下肢感觉异常，开展中药足浴时要注意水温，38℃为宜，防止烫伤，泡洗时间不宜过长等。以前这些中医技术操作只会在考试的时候练习练习，很少为患者进行实施，中医技术操作方面也有了很大的进步。”③方案实施过程的困难：“临床实践过程中，患者的病情相对复杂，当证型不符合的时候，不知道如何应用本方案来进行健康教育。”④中医护理方案执行过程的需求：“希望围绕方案的相关内容进行更深入的培训，使护士对中医知识和中医文化有更加深入的了解。”⑤中医护理方案实用性的建议：“由于方案外证型所占比例较高，希望方案优化应在个性化证型护理的基础上兼顾普适性，以满足患者的需求”“患者效果评价混杂因素太多，缺少更客观的评价指标，应做进一步的完善。”

3 讨论

消渴病(2型糖尿病)是一种发病率高、严重危害人类健康的疾病，一旦患病需终生接受治疗及护理[5-7]。通过对患者进行有效的护理干预，根据辨证分型采取针对性的饮食指导，给予情志护理、辨证施护指导、中药内服指导、起居饮食、运动等方面的中医护理，对于改善症状、控制病情、提高生活质量具有积极意义[8-9]。

本研究中应用的中医护理技术包括耳穴压豆(症状尿量增多、口干多饮、多食易饥，压豆穴位皮质下、内分泌点、脾、胰、三焦)；穴位按摩(症状视物模糊，穴位：晴明穴、四白穴、丝竹空)；中药足浴(症状肢体麻木、疼痛、皮肤瘙痒)；艾灸(症状倦怠乏力、腰膝酸软，穴位足三里、肾俞、关元、气海、三阴交)。耳穴压豆法是在耳针疗法的基础上发展起来的一种保健方法[10]。穴位按摩是通过不同的手法作用于人体体表,以达到平衡阴阳、通经活络、行 气活血、滑利关节等作用。穴位按摩是运用手法作用于人体穴位，通过局部刺激，疏通经络，达到防病治病、保健强身的目的，具有安全、经济、有效的优势[11]。按摩眼周穴位使经络疏通，阴阳平衡，营卫调和，气血通流如常，从而达到治疗的目的[12]。采取中药足浴治疗方式，药液的热力效应可明显促进糖尿病周围神经病变患者的双足的血液循环过程，改善局部神经组织的营养状态。此外在热力作用下，局部皮肤的毛孔及微毛细血管扩张较为充分，药液中的各种有效药理成分可直接渗入皮肤，进而发挥活血通络、温通筋脉等药理作用，使得患处皮肤的微循环状态明显改善，组织生理代谢过程增强，糖尿病周围神经病变等相关症状体征均得到明显缓解[13]。艾灸疗法是以艾绒为原料，利用灸火的温和热力及药物的作用对腧穴进行刺激，通过经络的传导起到温通气血、扶正祛邪的作用[14]。上述中医护理技术单独或者联合运用，能有效改善消渴病(2型糖尿病)患者症状，调查结果显示，中医护理方案改善皮肤瘙痒症状方面的应用效果最好，对改善腰膝酸软、视物模糊、口干多饮、尿量增多、倦怠乏力、肢体麻木疼痛和多食易饥症状也具有良好效果。

糖尿病“五驾马车”包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗、自我监测及糖尿病教育，其中糖尿病教育的作用不容忽视，但该病病程时间较长，多数患者依从性较差。本研究调查结果显示，患者对耳穴压豆、穴位按摩、中药足浴和艾灸具有较高的依从性，这可能是因为院内护理管理和健康宣教能够确保中医护理方案的顺利实施。调查中通过医生的反馈，发现方案的实施能够使护士在为患者进行健康教育的时候有章可循，工作程序更加规范化。另外，患者住院期间会有意识地根据方案纠正自己的不良生活方式，遵医行为得到有效改善。护理人员通过学习和实施中医护理方案，也能够进一步加深对中医护理知识和操作的认知，对于中医健康宣教和护理技术延续性服务方面，可以利用社区中医特有的治疗优势，在社区糖尿病管理中推广中医治疗和健康教育为主的模式[15]，对消渴病患者采取合理、规范的康复治疗及健康教育，提高患者对消渴病知识的理解及依从性。

中医历来高度重视护理，“三分治疗、七分护理”的理念突出强调了护理在治疗疾病和维护健康中的重要作用。护理是中医药学的重要组成部分，在中医药理论指导下，已经形成了独具特色的技术方法和服务流程。中医护理虽然是一种切实有效的护理方法，但现阶段中医院护士不论在理论上还是在实践上都存在不足的地方，国家中医药管理局颁布的13个病种中医护理方案，使得中医护士在实际操作过程中有章可循，对提升中医护士的中医护理知识和技能具有积极意义。消渴病(2型糖尿病)中医护理方案的实施使患者受益，但考虑到方案外证型较为复杂，中医护理方案对补充证型患者的实用性和适用性有待进一步研究，以便在今后优化方案的过程中应加以修订。